Dusek (2011) verwies im ersten Teil dieser Serie „Kinderoptometrie bei Kindern mit Lese- und Schreibstörung“ auf die besondere Häufung von Störungen der Akkommodation, Konvergenz und der akkommodativen Konvergenz bei Kindern mit Lese- und Schreibstörung im Alter vom 7ten bis 14ten Lebensjahr. In dieser Studie der University of Ulster [2] wurden normative Daten für den Leseabstand und Schreibabstand bei Kindern im Alter vom 7ten und 14ten Lebensjahr evaluiert. Zweitens wird der Frage nachgegangen, ob Kinder mit Lesestörung einen anderen Leseabstand oder Schreibabstand einnehmen verglichen mit Kindern ohne Lesestörung. Als drittes Ziel hat diese Studie die Aufgabe zu klären, ob der gemessene Leseabstand mit anderen humanbiologischen Werten wie zum Beispiel der Armlänge im Zusammenhang steht. Und viertens soll untersucht werden, ob eventuell eine andere Lese- oder Schreibdistanz eine Auswirkung auf die Akkommodation, Konvergenz oder die akkommodativen Konvergenz hat. Zu guter Letzt soll geklärt werden, ob übliche Formeln zur Berechnung von eventuell notwendigen Korrektionen von binokularen Nahstörungen (Sheard Kriterium) bei Kindern im gleichen Maße anzuwenden sind wie bei Erwachsenen
Grundlagen der Physiologischen Optik
Zum besseren Verständnis dieser Studie werden ein paar Grundlagen der physiologischen Optik erläutert. Je näher sich ein Objekt vor dem Augenpaar befindet desto mehr Brechkraftzuwachs mittels akkommodativen Systems Ziliarkörper und Augenlinse muss generiert werden um dieses Objekt scharf auf der Netzhaut abzubilden[3]. Weiters müssen die beiden inneren geraden Bewegungsmuskeln der Augen innerviert werden um eine Einwärtsbewegung zu generieren damit sich die Sehachsen beider Augen im angeblickten Objektpunkt kreuzen und das angeblickte Objekt binokular einfach gesehen wird[3, 4]. Die aufzubringende Akkommodation um das Objekt deutlich zu erkennen ist von der Objektentfernung (Objekt – Auge) und von der Größe des Objektes (Buchstabengröße) abhängig[4, 5]. Üblicherweise wird der Brechwertzuwachs, also die Akkommodation in Dioptrien „D“ ausgedrückt, die Bezeichnung für den Gesamtwinkel der Konvergenz ist in der ISO 8429 definiert und lautet im deutschsprachigen Raum „cm/m“. International wird aber der Konvergenzwinkel meist als „prism“ oder „prism dioptres“ bezeichnet. Der notwendig aufzubringende Konvergenzwinkel um das Objekt binokular einfach zu sehen ist einerseits von der Objektentfernung und der Pupillendistanz (PD) des Betrachters abhängig[4, 5] (Abbildung 1, 2, 3). Abbildung 1 zeigt ein Augenpaar mit einer PD von 50 mm, es wird ein Objektpunkt in einem Meter Distanz angeblickt. Jedes Auge führt eine Einwärtsbewegung von 2,5 cm um das angeblickte Objekt binokular einfach zu sehen, daraus ergibt sich ein Konvergenzwinkel von 5 cm/m (5 prism). Weiters muss jedes Auge einen Akkommodationsaufwand von 1 D generieren um das angeblickte Objekt deutlich zu sehen. In Abbildung 2 wird der Objektabstand auf 50 cm verkürzt, daraus ergibt sich ein Konvergenzwinkel von 10 cm/m und ein Akkommodationsaufwand von 2 D. Bei einer weiteren Verkürzung des Arbeitsabstandes auf 25 cm ergeben sich ein Konvergenzwinkel von 20 cm/m und ein Akkommodationsaufwand von 4 D (Abbildung 3).
Abbildung 1: Schematische Darstellung (nichtmaßstabsgetreu) eines Augenpaaresmit 50mmPD. Es wird ein Objekt in einemMeter Abstand fixiert, der aufzubringende Konvergenzwinkel beträgt 5 cm/m, der Akkommodationsaufwand beträgt 1 D (Grafik:W. Dusek).Abbildung 2: Schematische Darstellung (nichtmaßstabsgetreu) eines Augenpaaresmit 50mmPD. Es wird ein Objekt in 50 cmAbstand fixiert, der aufzubringende Konvergenzwinkel beträgt 10 cm/m, der Akkommodationsaufwand beträgt 2 D (Grafik:W. Dusek).Abbildung 3. Schematische Darstellung (nichtmaßstabsgetreu) eines Augenpaaresmit 50mmPD. Es wird ein Objekt in 25 cmAbstand fixiert, der aufzubringende Konvergenzwinkel beträgt 20 cm/m, der Akkommodationsaufwand beträgt 4 D (Grafik:W. Dusek).
Für Kinder der Ersten und Zweiten Klasse Grundschule im Alter 6 bis 8 Jahre beginnt im Zusammenhang mit dem Erlernen des Lesens und Schreibens eine erhöhte Anforderung an die Genauigkeit der Akkommodation, der Konvergenz und der akkommodativen Konvergenz. Die Anforderungen an das Nahsystem des Augenpaares waren vor der Grundschule meist nicht in der gleichen Qualität gefordert weil die meisten Spielobjekte des Kindes größer sind als die zu lesenden Buchstaben und weil diese meist dreidimensional sind. Zweidimensionale Buchstaben auf einem zweidimensionalen Blatt Papier sind oft schwieriger zu fusionieren als dreidimensionale Objekte [6].
Zusammenhang zwischen Leseabstand und Akkommodation, Konvergenz sowie akkommodativer Konvergenz
Die Akkommodation, also die Fähigkeit des Auges Objekte in unterschiedlichen Distanzen zu fokussieren wird in Dioptrien (D) angegeben und dies entspricht dem Kehrwert der in Metern gemessenen Objektentfernung (Leseentfernung). Es wird allgemein akzeptiert, dass Kinder in einer geringeren Objektentfernung oder besser formuliert Spiel- oder Leseentfernung arbeiten, aber trotzdem bleiben die Auswirkungen auf Akkommodation und Konvergenz meistens unbedacht.
Als Beispiel stelle man sich einen Erwachsenen vor der in einer Entfernung zwischen 50 cm und 40 cm liest, die dazu nötige Akkommodation beträgt 2,0 D bis 2,5 D also eine Akkommodationsveränderung von 0,5 D. Ein Kind welches in einer Entfernung zwischen 35 cm und 25 cm liest (malt, spielt) muss eine Akkommodation von 2,85 D bis 4,0 D aufbringen also eine Akkommodationsveränderung von 1,15 D.
Für die zweite Nahfunktion, die Konvergenz, gilt ähnliches. Je näher sich ein Objekt vor dem Augenpaar befindet, desto mehr Konvergenz muss aufgebracht werden damit dieses Objekt binokular einfach gesehen wird. Der Gesamtwinkel der Konvergenz ergibt sich aber nicht nur durch die Objektentfernung sondern auch durch die PD. Je größer der Abstand beider Augen (PD) ist, desto größer ist der nötige Konvergenzwinkel damit ein Nahobjekt binokular einfach gesehen wird. Als Beispiel stellt man sich wieder einen Erwachsenen mit einer PD von 65 mm und einer Leseentfernung zwischen 50 cm und 40 cm vor. Für die Objektentfernung von 50 cm ergibt sich ein Konvergenzwinkel von 13 cm/m (13 prism) und für die Objektentfernung von 40 cm ergibt sich ein Konvergenzwinkel von 16,25 cm/m (16,25 prism) also eine Konvergenzänderung von 3,25 cm/m. Für ein Kind mit einer PD von 55 mm und einer Arbeitsentfernung zwischen 35 cm und 25 cm errechnet sich eine Konvergenzänderung von 6,3 cm/m.
Konvergenz Insuffizienz ist eine Störung des binokularen Sehens welche bei Kindern mit Lesestörung häufig vorkommt [7]. Trotz der Häufigkeit dieser Binokularstörung findet sich in der wissenschaftlichen Literatur wenig Einigkeit über die Effektivität von Korrektionsmaßnahmen auf die Leseentwicklung bei Kindern mit Störungen des Erlernens des Lesens [8-10]. Einige Studien empfehlen die Durchführung geeigneter orthoptischer Maßnahmen (Visualtraining oder Vision Therapy)[11-13]. Andere Studien beschreiben die Benutzung von Nahkorrektionen mittels Primen mit Basis-Innen [10]. Bei näherer Betrachtung der meisten Studien im Zusammenhang mit Konvergenz Insuffizienz und Lesestörung wird allerdings die Auswirkung der getroffenen Maßnahme auf die Konvergenz Insuffizienz oder die subjektive Befindlichkeit des Betroffenen untersucht und nicht die Auswirkung auf die Leseperformance des betroffenen Kindes. Obwohl mehrheitliche Übereinstimmung darüber herrscht, dass die Durchführung eines geeigneten Visualtrainings asthenopische Beschwerden herabsetzt [14-16] und sich die Konvergenzfähigkeit verbessert [17, 18], muss man gleichzeitig auch zur Kenntnis nehmen, dass es sich bei dieser Maßnahme um eine sogenannte Langzeitmethode handelt [8, 14, 19]. Es braucht eben einige Wochen, üblicherweise mindestens drei Monate an Durchführungszeit bis diese positiven Effekte eintreten. Die Korrektion von Konvergenz Insuffizienz mit einer prismatischen Nahkorrektion Basis-Innen führt zu einer sofortigen reduzierten Konvergenzaufbringung. Bedenkt man die Situation eines Kindes mit Lesestörung dann zeigt sich, dass die meisten dieser betroffenen Kinder bereits mit erheblichen zusätzlichen, meist auch notwendigen Arbeiten überhäuft wurden. Legasthenieunterricht, Nachhilfeunterricht, Förderstunden, Bewegungstherapiestunden und vieles mehr könnte hier genannt werden. Für zusätzliches Visualtraining, drei bis vier mal die Woche mit einer Dauer bis zu je 20 bis 60 Minuten, fehlt dann oft die notwendige Mitarbeit des Kindes. Die „Sofortwirkung“ einer prismatischen Nahkorrektion erscheint unter der Betrachtung des Zeitmanagements des Kindes mit Lesestörung als geeigneter. Allerdings erhebt sich die Frage wie diese prismatische Wirkung zu ermitteln ist. Es gibt unterschiedliche Berechnungsmethoden zur Evaluierung einer prismatischen Korrektion zum Ausgleich einer Störung des binokularen Sehens. Das Sheard – Kriterium in Verbindung mit der Benutzung des Mallett – Test’s ist international eines der weitverbreitetsten Berechnungsmöglichkeiten [20], [21]. Grundsätzlich besagt das Sheard – Kriterium für komfortables binokulares Sehen, dass die kompensierende fusionale Vergenz mindestens doppelt so groß sein sollte als eine eventuell gemessene Phorie. Wie auch immer man zum Sheard – Kriterium stehen mag, ursprünglich wurde diese Regel jedenfalls zur Korrektion von auf die Ferne bezogenen Heterophorien entwickelt und aus heutiger Sicht ist die Frage zulässig, ob diese Art der Prismenberechnung auch zur prismatischen Korrektion von Kindern mit Konvergenz Insuffizienz herangezogen werden kann [22], [23], [24].
Ziel der vorliegenden Studie ist die Erstellung normativer Daten für die Leseentfernung bei Schulkindern im Alter vom 7ten -14ten Lebensjahr, zum Zweiten herauszufinden ob ein signifikanter Unterschied in der Leseentfernung bei Kindern mit Lesestörung verglichen mit Kindern ohne Lesestörung vorliegt und drittens ob es eine Berechnungsmöglichkeit zur Korrektion von Konvergenz Insuffizienz für Kinder mit Lesestörung gibt.
Teilnehmer der Studie
Es nahmen 376 Kinder im Alter von 7 – 14 (mean 9.7±1.99 Jahre) an der Studie teil. 173 Teilnehmer waren Kinder mit Lesestörung [2, 7] (Untersuchungsgruppe) und 203 Teilnehmer waren normale Schüler ohne Lesestörungen (keine schulischen Probleme) und bildeten die Kontrollgruppe. Die statistische Analyse berechnet mit one-way ANOVA (SPSS 19) zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied des durchschnittlichen Alters und der Altersverteilung im Vergleich beider Gruppen (p= 0.24) (Abbildung 4). 132 von 376 (35%) Teilnehmer waren weiblich und 244 von 376 (65%) waren männlich. Alle teilnehmenden Kinder beider Gruppen besuchten normale Schulen (keine Sonderschulen).
Diese Studie ist Teil der PhD Thesis von Wolfgang Dusek [2], die Freigabe sowie die laufende Kontrolle dieser Studie wurde von der University of Ulster, Research Ethics Committee im Einklang mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Alle Studienteilnehmer wurden vor Beginn der Messungen über den Messablauf informiert und aufgeklärt, eine Einverständniserklärung wurde unterfertigt.
Alter
Die Kontrollgruppe von 203 Teilnehmer ohne Lesestörung hatten ein Durchschnittsalter von 9.8±2.15 Jahren und die 173 Teilnehmer der Untersuchungsgruppe mit Lesestörung hatten ein Durchschnittsalter von 9.6±1.79 Jahren (Abbildung 4).
Abbildung 4. Anzahl der teilnehmenden Kinder beider Gruppen in jeder Altersgruppe (Grafik:W. Dusek).
Geschlecht
In der Kontrollgruppe waren 78 (38%) weibliche und 125 (62%) männliche Teilnehmer und in der Untersuchungsgruppe waren 54 (31%) weibliche und 119 (69%) männliche Teilnehmer (Abbildung 5).
Abbildung 5. Geschlechtsverteilung in beiden Gruppen (Grafik:W. Dusek).
Messungen
Messablauf
Alle folgenden Messungen wurden bei jedem Studienteilnehmer in der gleichen Reihenfolge und unter standardisierten Messbedingungen vom Autor (WD) durchgeführt. Ein Elternteil des Kindes war während des gesamten Messablaufes anwesend.
Pupillen Distanz (PD)
Die PD wurde mit dem Essilor Digital Corneal Reflection Principle (CRP) Pupillometer in der Ferneinstellung evaluiert, die Gesamt-PD notiert.
Ideale ergonomische Arbeitshaltung für Schulkinder
Die ideale ergonomische Arbeitshaltung bei Lese- und Schreibarbeiten ist in der Educational Furniture Standard EN1729 definiert, diese Norm ist primär für Schulmöbelhersteller und Schulausstatter bindend. Dieser Standard sieht für Schulkinder einen höhenverstellbaren Schulsessel und einen höhenverstellbaren Schultisch [25] oder die Auswahl von mindestens sechs unterschiedlichen fixen Schulsessel und fixen Schultischen, welche für jeden Schüler in der richtigen Kombination zusammengestellt werden, vor. Die EN1729 stellt den geringsten Standard dar welcher für alle EU-Staaten Gültigkeit hat. Teil 1 dieser Norm (EN1729-part 1) reguliert die Größe und Form von Schulmöbel und Teil 2 (EN1729-part 2) definiert die Anforderung an die Stabilität von Schulmöbel. Die Furniture Industry Research Association (FIRA) evaluierte 2001 an 1500 Kindern unterschiedliche Körpermassdaten (Körpergrösse, Armlänge, Armreichweite, Sitzhöhe u.ä.) und verglich diese Messdaten mit der vorherigen Evaluierung von 1971. Im Datenvergleich wurde unter anderem festgestellt, dass die Körpergröße um etwa 1 cm pro 10 Jahre zugenommen hat. In manchen EU-Staaten ist ein höherer Standard für Schulmöbel gefordert, in Österreich wird zusätzlich beim Schultisch eine bis zu 16° inklinierbare Tischfläche gefordert (ÖNORM A 1650)
Die Evaluierung der Lese- und Schreibabstände wurde bei allen Teilnehmern an einem der ÖNORM A 1650 entsprechenden höhenverstellbaren Sessel und höhenverstellbaren Tisch mit 16° inklinierter Arbeitsfläche durchgeführt sodass jedem teilnehmenden Kind eine ideale und entspannte Sitzposition möglich war. Bei der Einstellung der Sitzhöhe wurde darauf bedacht genommen, dass beide Füße vollflächig am Boden standen, der Winkel zwischen Ober- und Unterschenkel einen Winkel von etwa 90° einnahmen. Rumpf und Oberschenkel nahmen ebenfalls einen Winkel von etwa 90° zueinander ein, die Tischhöhe wurde so eingestellt, dass die Arbeitsfläche bequem erreichbar war, Oberarm und Unterarm hatten in dieser Sitzposition zueinander einen Winkel von etwa 90°. Die Winkel wurden mittels eines Tafel-Dreiecks kontrolliert (Abbildung 6).
Abbildung 6. Sitzposition der Studienteilnehmer während derMessung der Lese- und Schreibdistanzen (Grafik: W. Dusek).
Biometrischer Abstand Auge – Handfläche
Die an der Studie teilnehmenden Kinder wurden gebeten sich seitlich gerade vor dem Prüfer aufzustellen und in die Handfläche zu blicken. Oberarm und Unterarm bildeten dabei einen Winkel von 90°, dieser wurde mittels Tafeldreieck Kontrolliert. Es wurde mit einem Lasermessgerät der Abstand Auge – Handfläche gemessen und in Zentimeter (cm) notiert (Abbildung 7 links).
Leseabstand
Die Teilnehmer der Studie wurden angewiesen den Testteil „Häufige Wörter A“ des Salzburger Lesetestes laut vorzulesen, der Leseabstand Auge – Lesetest wurde mittels Lasermessgerät evaluiert und in Zentimeter (gerundet) notiert Abbildung 7 rechts).
Abbildung 7. Das linke Bild zeigt die Körperhaltung während der biometrischenMessung Auge–Handfläche. Das rechte Bild zeigt die Körperhaltung während derMessung des Leseabstandes und des Schreibabstandes (Bilder:W. Dusek,mit schriftlicher Einwilligung des Erziehungsberechtigten).
Schreibabstand
Die Wörter des Testteiles “Häufige Wörter B” des Salzburger Lesetestes wurden Angesagt und die Teilnehmer der Studie wurden angewiesen die angesagten Wörter aufzuschreiben, der Schreibabstand Auge – Papier wurde mittels Lasermessgerät evakuiert und Zentimeter (gerundet) notiert (Abbildung 7 rechts).
Abbildung 7. Das linke Bild der Abbildung zeigt die Körperhaltung während der biometrischen Messung Auge – Handfläche. Das rechte Bild der Abbildung zeigt die Körperhaltung während der Messung des Leseabstandes und des Schreibabstandes. Bild Dusek W. mit schriftlicher Einwilligung des Erziehungsberechtigten.
Resultate
Alter
One-way ANOVA zeigt keine statistisch signifikante Differenz des Alters zwischen beiden Teilnehmergruppen (Kontrollgruppe n=203 mean Alter 9.8±2.15 Jahre, Untersuchungsgruppe n=173 mean Alter 9.6±1.79 Jahre) (p= 0.239).
Pupillen Distanz (PD)
Tabelle 1 zeigt den Durchschnittswert (mean) und die Standardabweichung (SD) der Pupillen Distanz in jeder Altersgruppe beider Teilnehmergruppen. One-way ANOVA zeigt keine statistisch signifikante Differenz der PD zwischen beiden (p=0.148).
Tabelle 1. Durchschnittliche Pupillendistanz und Standardabweichung in jeder Altersgruppe inmm.
Die statistische Analyse mittels one-way ANOVA zeigt im Vergleich beider Testgruppen keinen signifikanten Unterschied zwischen den biometrischen Abstand Auge – Handfläche, der gemessenen Lesedistanz und der gemessenen Schreibdistanz in keiner der untersuchten Altersgruppen (p>0.05). Tabelle 2 zeigt die detaillierten Durchschnittswerte und Standardabweichung der Messwerte Auge-Handfläche, Leseabstand und Schreibabstand in jeder Altersgruppe.
Tabelle 2. Durchschnittswerte der biometrischen Distanz Auge–Handfläche, Lesedistanz und Schreibdistanz in jeder Altersgruppe.
Lesedistanz (alle Altersgruppen)
Die statistische Analyse aller Kinder der Kontrollgruppe (n=203) ergibt einen Leseabstand von mean 326.14±31.4 mm und der Untersuchungsgruppe (n=173) von mean 327.09±28.1 mm. Independent samples t-test zeigt keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Teilnehmergruppen (p=0.759 2-tailed) (Abbildung 8).
Die statistische Berechnung ergibt einen Schreibabstand von mean 325.44±31.2 mm in der Kontrollgruppe (n=203) und von mean 326.25±26.7 mm in der Untersuchungsgruppe (n=173). Auch hier zeigt die statistische Berechnung mittels independent samples t-test keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen (p=0.759 2-tailed). (Abbildung 9).
Tabelle 3 zeigt detailliert den mean Lesedistanz und mean Schreibdistanz für jede Altersgruppe. Alle Altersgruppen, bis auf die Altersgruppe 8 Jahre, zeigen keinen statistisch signifikanten Unterschied der Distanzen zwischen beiden Teilnehmergruppen (one way ANOVA) (p>0.05). Ein signifikanter Unterschied zeigt sich nur in der Altersgruppe der 8 jährigen Teilnehmer sowohl in der Lesedistanz als auch in der Schreibdistanz (p=0.03 and p=0.02)(Abbildung 8, Abbildung 9).
Tabelle 3. Vergleich desmean Lesedistanz undmean Schreibdistanz jeder Altersgruppe zwischen Kontrollgruppe und Untersuchungsgruppe. Das * Symbol zeigt den statistisch signifikanten p-value zwischen den Teilnehmergruppen.
Konvergenzaufwand für jede Altersgruppe
Berechnung des Konvergenzwinkels Der Konvergenzaufwand ergibt sich aus der Objektentfernung sowie aus dem Abstand beider Augen zueinander, der daraus resultierende Winkel beider Sehachsen zueinander ergibt den Konvergenzwinkel und errechnet sich aus der PD in Zentimeter (cm) dividiert durch den Objektabstand in meter (m). Das Resultat wird in cm/m (oder prism) ausgedrückt. In der vorliegenden Studie dienen zur Berechnung des Konvergenzwinkels die bei jedem Teilnehmer gemessene PD und die jeweiligen Lese- oder Schreibabstände. Als Beispiel ergaben sich bei einem teilnehmenden Kind eine PD von 55mm und eine Lesedistanz von 32cm, daraus errechnete sich ein Konvergenzwinkel von 17,18 cm/m (5,5 dividiert durch 0,32).
In vielen Lehrbüchern wird aber meist auch bei Kindermessungen von einem Messabstand zur Evaluierung der Funktion von Akkommodation, Konvergenz und akkommodativer Konvergenz von 40 cm ausgegangen oder die evaluierten Werte mit „Normalwerten“ verglichen welche in einem Nahabstand von 40 cm gemessen wurden. Dabei ergeben sich aber erhebliche Differenzen bei Akkommodations- und Konvergenzwerten. Berechnen wir den Konvergenzwinkel unseres Beispieles für den Nahabstand von 40 cm dann ergibt sich ein Konvergenzwinkel von 13.75 cm/m (5,5 dividiert durch 0,4) also eine Differenz von annähernd 3,5 cm/m für die Bewertung des Konvergenzaufwandes.
Nachdem sich in der statistischen Berechnung im Vergleich des gemessenen biometrischen Abstandes Auge-Handfläche, Lesedistanz und Schreibdistanz keine signifikante Differenz ergab wird für die weiteren Betrachtungen nur mit den Werten des evaluierten Leseabstandes gearbeitet. Tabelle 4 zeigt in jeder Altersgruppe die Werte des Konvergenzwinkels basierend auf der tatsächlich gemessenen PD und des tatsächlich gemessenen Leseabstandes sowie die Werte für den Konvergenzwinkel mit einer „Standardisierten Arbeitsentfernung“ von 40 cm.
Tabelle 4. Mean und SD von PD, gemessener Lesedistanz, tatsächlichemKonvergenzwinkel in der gemessenen Lesedistanz, Konvergenzwinkel für einen Arbeitsabstand von 40 cmund derUnterschied des Konvergenzwinkels zwischen tatsächlicher Lesedistanz und einer Lesedistanz von 40 cm.
Berechnung der prismatischen Wirkung für dioptrische- prismatische Lesebrillen für Kinder mit Lesestörung und Konvergenz Insuffizienz
Im folgenden Beispiel wird der Betrag der prismatischen Wirkung für eine Nahbrille für ein Kind im Alter von 7 Jahren mit Lesestörung und Konvergenz Insuffizienz unter der Annahme eines AC/A Quotienten von 2:1 berechnet. Üblicherweise wird eine Konvergenz Insuffizienz als „Low AC/A Ratio Condition“ gewertet und als „Low AC/A“ gilt üblicherweise (sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen) ein Quotient kleiner als 2:1 [26-28].
Als Grundlage für die Berechnung einer prismatischen Vollkorrektion zur Korrektion von Konvergenz Insuffizienz bei Kindern mit Lesestörung fließen folgende Überlegungen ein. Ziel einer Korrektion von Konvergenz Insuffizienz bei Kindern mit Lesestörung ist die größtmögliche Unterstützung des Konvergenzsystems für die tatsächliche Arbeitsentfernung und der Arbeitsfläche des Schultisches. Der Abstand vom Auge bis Ende der Arbeitsfläche des Schultisches ergab bei allen Kindern etwa 60 cm.
Errechnet man einen Mittelpunkt (MP) aus den Abstand Auge – Ende Arbeitsfläche (EA 60cm) und tatsächlicher gemessener Lesedistanz (LD (in unserem Beispiel 30,6 cm)) ergibt sich ein Abstand von 45,3 cm = 0.453m.
Für die weitere Berechnung des Konvergenzwinkels für die Distanz MP setzt man die tatsächlich gemessene PD (cm) ein und dividiert diese durch den Abstand MP (m). Um eine mögliche Überkorrektion durch einen möglichen AC/A Quotienten von 2:1 zu vermeiden zieht man den daraus resultierenden Winkel ab. Beispiel: PD(cm) / MP (m) – (2x (1/MP)) = 5,36/0,453 – (2x(1/0,453)) = 11,83 – 4,42 = 7,42∆
Tabelle 5 zeigt die Durchschnittswerte in jeder Altersgruppe welche mit dieser Formel berechnet wurden.
Tabelle 5. Durchschnittliche prismatische Vollkorrektion je Altersgruppe.
Diskussion
Die durchgeführte Literaturrecherche zeigt auf, dass sich nur sehr wenige wissenschaftliche Arbeiten mit dem Leseabstand (Arbeitsabstand, Schreibabstand) bei Schulkinder auseinandersetzen [29], [30]. Rosenfield et al. (2001) zeigt in seiner Studie eine durchschnittliche Lesedistanz bei Kindern im Alter von 7 bis 10 von 26.8±0.95cm 7jährig, 27.6±0.83cm 8jährig, 26.3±0.5cm 9jährig und 27.8±0.96cm 10jährig. Rouse et al (2001) zeigt eine durchschnittliche Arbeitsdistanz von 33,5cm bei Kindern im Alter von 7 bis 14 Jahre. All diese Messresultate sind deutlich geringer als eine angenommene Lesedistanz von 40 cm für Schulkinder dieses Alters [31].
Die Ergebnisse dieser Studie führen zu vier wesentlichen Schlussfolgerungen. Zum Ersten wurde durch die biometrische Messung des Abstandes Auge – Handfläche (Abbildung 7, linkes Bild) eine einfache Möglichkeit zur Ermittlung der Lesedistanz eines Kindes ohne Vorhandensein eines normgerechten Schultisches oder Schulsessels erarbeitet, denn dieser Abstand ist statistisch gleich dem tatsächlichen Leseabstand und dem tatsächlichen Schreibabstand.
Zweitens wurden die tatsächlichen Lese- und Schreibabstände bei Kindern von 7 bis 14 Jahren evaluiert und diese Distanzen sind deutlich geringer als eine angenommene standardisierte Lesedistanz von 40 cm. Dies stellt für weitere wissenschaftliche Arbeiten manche „Normalwerte“ der Akkommodation, Konvergenz und akkommodativen Konvergenz, mit welchen die individuell gemessenen Messwerte von Probanden verglichen werden sollen, in Frage.
Drittens ergab sich beim Vergleich von Kindern mit Lesestörung gegenüber Kindern ohne Lesestörung aus den Ergebnissen der Lesedistanz und der Schreibdistanz kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen. Ein zu großer oder zu geringer Leseabstand ist also demzufolge keine Auffälligkeit oder ein Hauptmerkmal einer Lesestörung. Abweichende Lese- und Schreibabstände kommen statistisch bei Kindern mit Lesestörung genauso oft vor wie bei Kindern ohne Lesestörung.
Und viertens zeigt eine neue Kalkulation einer prismatischen Vollkorrektion zur Nahversorgung bei Kindern mit Konvergenz Insuffizienz und Lesestörung, dass im Alter von 7 bis 14 mit einem Wert von 8 cm/m Basis innen (rechts und links aufgeteilt) korrigiert werden kann. Prismatische Lesebrillen mit Basis innen zur Korrektion von Konvergenz Insuffizienz basierend auf der Berechnung nach dem Sheard Kriterium führen zu deutlich geringeren Werten, meist zwischen 1 cm/m bis 4 cm/m Basis innen (rechts und links aufgeteilt) [9, 24, 32]. Die mittels Sheard Kriterium evaluierten prismatischen Werte führten bei Konvergenz Insuffizienz zu keiner Verbesserung der in einem Fragebogen ermittelten Befindlichkeiten der Studienteilnehmer gegenüber einer Placebo- versorgten Gruppe [33].
In einer weiteren Studie (nächste Ausgabe) wird bei Kindern mit Konvergenz Insuffizienz und Lesestörung die Auswirkung unterschiedlicher Korrektionen auf die Lesegeschwindigkeit und auf die Lesefehlerhäufigkeit geprüft. Eine Gruppe von Kindern versorgt mit einer prismatischen Lesebrille mit 8 cm/m (rechts und links aufgeteilt), eine weitere Gruppe versorgt mit Visual Training und eine Kontrollgruppe ohne optometrische Versorgung werden miteinander verglichen und die Ergebnisse präsentiert.
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M Scheiman, GL Mitchell, S Cotter, J Cooper, M Kulp, M Rouse, E Borsting, R London and J Wensveen: A randomized clinical trial of treatments for convergence insufficiency in children. Arch Ophthalmol 2005, 123(1):14-24.
Einleitung Lesen ist eine spezialisierte Form der Kommunikation. Dem visuellen System kommt bei dieser Kommunikationsformeine sehr wichtige Aufgabe zu. Speziell bei Kindern, die den Leseprozess erlernen, spielt ein exakt funktionierendes Visualsystem eine besonders große Rolle. Deutliches und bequemes Erkennen der zu lesenden Symbole, also der angebotenen Buchstaben, spielt beim Erlernen des Lesens deshalb eine so große Rolle, weil letztendlich diese vorab unbekannten Symbole identifiziert werden müssen, bevor durch zielgerichtetes Üben ein effizientes Lesen erarbeitet werden kann.Unter effizientem Lesen versteht man, dass aus einem dargebotenen Text Wissen erarbeitet werden kann 1, 2. Eine adäquate Sehschärfe ist eine Notwendigkeit, um Buchstaben zu erkennen und zu identifizieren.
Der Begriff der Sehschärfe muss allerdings etwas erweitert werden. Nicht nur die monokulare (einäugige) Sehschärfe spielt eine Rolle, sondern auch die binokulare (beidäugige) Sehschärfe und die binokulare Nahfunktion. Zur binokularen Nahfunktion zählt eine gut und exakt funktionierende Naheinstellfähigkeit beider Augen (Akkommodation) sowie eine ausreichende und schnell funktionierendeEinwärtsbewegung der Sehachsen (Konvergenzfähigkeit) des Augenpaares. Sowohl die Scharfstellung beider Augen als auch die Ein- und Auswärtsbewegung beider Augen muss harmonisch, rasch und ausdauernd funktionieren, um das Lesen erlernen zu können.
Es herrscht weitgehende Übereinstimmung, dass die frühe Erkennung und Korrektion oder Behandlung signifikanter refraktiver Sehstörungen, nicht kompensierbarer Störungen des binokularen Sehens sowie von Amblyopien das Risiko bleibender Sehstörungen reduziert. Weiters zeigen neuere Studien, dass Kinder mit visuellen Störungen in ihrer Bildungskarriere benachteiligt sind 3, 4. Zusätzlich zeigen Kinder mit visueller Beeinträchtigung ein größeres Risiko einer Entwicklungsstörung der nonverbalen und verbalen Verständigung sowie der schriftlichen Ausdrucksvielfalt, der Sozialkompetenz und des Verhaltens5. Kinder mit Dyslexie und reduzierten intellektuellen Fähigkeiten zeigen häufiger Störungen der visuellen Funktionen als Kinder ohne diesen Einschränkungen6. Lesestörungen werden üblicherweise in Zusammenhang mit Störungen der Sehschärfe oder unkorrigierten signifikanten Fehlsichtigkeiten oder auf die Ferne bezogenen binokularen Störungen des visuellen Systems gebracht. Störungen der Akkommodation, der Konvergenz und der akkommodativen Konvergenz bleiben oft verborgen. Sie werden nur bei der Durchführung eines geeigneten Messumfanges festgestellt und können erst dann korrigiert werden7-12.
Zum besseren Verständnis des in der Studie angewendeten Messumfanges und der Beschreibung der einzelnen Messungen soll derWeg der visuellen Information und die Ansteuerungsmechanismen der Akkommodation, Konvergenz und der akkommodativen Konvergenz vereinfacht dargestellt werden.
Pupillenreflex, Akkommodationsreflex und Konvergenzreflex beginnen in der Netzhaut. Die lichtempfindlichen Rezeptoren der Netzhaut (Zapfen und Stäbchen), also das erste Neuron der Netzhaut, wandeln die elektromagnetischen Lichtwellen in Nervenimpulse um. Damit die elektromagnetischen Lichtwellen scharf auf der Netzhaut abgebildet werden, muss das optische System des Auges fehlerfrei sein, es dürfen also keine Fehlsichtigkeiten vorliegen. Diese Nervenimpulse werden im zweiten Netzhautneuron mit anderen Rezeptoren verschaltet und zum dritten Netzhautneuron weitergeleitet. Die Nervenfasern des dritten Netzhautneurons ziehen in der Netzhaut zum blinden Fleck, verlassen dort den Augapfel und bilden den Sehnerv. Der Sehnerv des rechten Auges enthält also nun alle umgewandelten Lichtreize des rechten Auges und der linke Sehnerv jene des linkenAuges. Beide Sehnerven treffen sich bei der Sehnervenkreuzung, dem Chiasma. Im Chiasma werden alle Nervenfasern aus der nasalen Netzhauthälfte gekreuzt (siehe Abb. 1) während die Nervenfasernder temporalen Netzhauthälfte ungekreuzt durch das Chiasma verlaufen. Die Nervenfasern bilden nach dem Chiasma die optischen Trakten (tractus opticus). Der rechte optische Trakt enthält nie Nervenfasern der temporalen Netzhauthälfte des rechten Auges und der nasalen Netzhauthälfte des linken Auges, also die nervale Information des linken Gesichtsfeldes und umgekehrt. Die optischen Trakten erreichen die nächste Umschaltstelle, die seitlichenKniehöcker (lateralgeniculate body)13-16.
Pupillenreflex Bevor die optischen Trakten die nächste Umschaltstelle, die seitlichen Kniehöcker, erreichen, zweigen etwa zehn bis zwanzig Prozent der Nervenfasern ab und ziehen zum gleichseitigen predectalen Kern desMittelhirns).
In Abbildung 1 ist diese Verschaltung für die rechte Hirnhälfte schematisch dargestellt. Im Mittelhirn besteht für den Pupillenreflex eine Nervenverbindung vom rechten predectalen Kern zum rechten und zum linken parasympathischen Kern des dritten Hirnnervs, dem Edinger-Westphal Nucleus (E.W. Kern). Die efferente Nervenversorgung für den Pupillenreflex startet im Edinger-Westphal Kern, dem parasympathischen Kern des dritten Hirnnervs. Von dieser Kernregion die parasympathischen Fasern Richtung Ziliarganglion in der knöchernen Augenhöhle und schließlich zwischen Lederhaut und Aderhaut Richtung Ziliarkörper. Zusammen mit den sympathischen Nervenfasern, welche vom Spinal Cord der Wirbelsäule entspringen, bilden sie dort ein Nervengeflecht, welches die Pupillenverengung auslöst. Die sympathischen Nervenfasern aktivieren eine Erweiterung der Pupille. Wenn alle Nervenverbindungen optimal funktionieren, dann sind die Pupillen des rechten und linken Auges immer gleich groß. Weiters reagiert zum Beispiel die Pupille des rechten Auges auf Licht, wenn dieses direkt beleuchtet wird, aber gleichzeitig reagiert auch die Pupille des nicht beleuchteten linken Auges. Dieser Reflex wird dem zufolge direkter und indirekter Pupillenreflex genannt15, 17, 18 (Abb. 1).
Abbildung 1. Nervenbahn der visuellen Information.
Schematische, nicht maßstabtreue Darstellung der Nervenbahn der visuellen Information. Die afferente Bahn beginnt in den Rezeptoren der Netzhaut. Nach synaptischer Verbindung zum zweiten und dritten Neuron der Netzhaut verlässt dieser Teil der Nervenbahn das Auge, bildet den Sehnerv und verlässt die Orbita. Nach Eintritt in den Hirnraum ziehen die Sehnerven beider Augen zum Chiasma. An der Sehnervenkreuzung kreuzen sich die Fasern der nasalen Netzhauthälften und ziehen danach als optische Trakten zu den seitlichen Kniehöcker (LGB). Nach Synapsen im LGB werden die Informationen via Gratiolet’sche Sehstrahlung zum Visuellen Kortex weitergeleitet.
1 Ziliarganglion, 2 Sehnerv, 3 Frontales Augenfeld,4 Chiasma, 5 Seitliche Kniehöcker, 6 Gratiolet’sche Sehstrahlung, 7 Visueller Kortex, 8 Prädektaler Kern, 9 Optischer Traktus, 10 motorischer Kern des CN III, 11 parasympathischer Kern des CN III, 12 CN III, 13 Plexus ciliaris, 14 M. rectus medialis, 15 rechtes Gesichtsfeld, 16 linkes Gesichtsfeld. Grafik Dusek W. adaptiert von Snell and Lemp, Clinical Anatomy of the Eye, (1998).
Der Akkommodationsreflex Für den Akkommodationsreflex reicht diese einfache Nervenverbindung nicht aus. Bevor der Nervenimpuls die Muskulatur des Ziliarkörpers innerviert, muss in der optischen Wahrnehmung erkannt werden, ob das angeblickte Objekt scharf und deutlich ist. Daher muss die Sehinformation zuerst den visuellen Cortex, also die Sehrinde erreichen, bevor eine exakte und anhaltende Scharfstellung – also Akkommodation durchgeführt werden kann. DieNervenimpulse der Sehinformation erreichen also die seitlichen Kniehöcker, werden dort kompliziert verschaltet (Vernetzung mit anderen Sinnesorganen wie z.B. Gleichgewichtsorgan), und via optische Sehstrahlung (optic radiation) wird der visuelle Cortex erreicht. Die nervale visuelle Information der temporalen Netzhauthälfte des einen und der nasalen Netzhauthälfte des anderen Auges bleibt in der Sehstrahlung bis zum visuellen Cortex getrennt. Zwischen dem visuellen Cortex und dem motorischen Bewegungszentrum für die Planung und Durchführung von Augenbewegungen besteht eine weitere Nervenverbindung. Um eine exakte Scharfstellung der Augenlinse durch die Muskulatur des Ziliarkörpers zu ermöglichen, muss der notwendige Nervenimpuls die Information über die bereits bestehende Bildschärfe enthalten. Diese Information bekommt das Planungszentrum – das »Frontal Eye Field« – vom visuellen Cortex. Vom »Frontal Eye Field« besteht eine Nervenverbindung zum parasympathischen Kern des dritten Hirnnervs– des N. oculomotoricus. Parasympathische Nervenfasern verlaufen nun im dritten Hirnnerv Richtung Augenhöhle, erreichen das Ziliarganglion und laufen im Auge Richtung Ziliarkörper. Dort angelangt, bilden diese mit den sympathischen Nervenfasern das ziliare Nervengeflecht, von welchem der Impuls an den Ziliarmuskel für die Anpassung der Sehschärfe an unterschiedliche Sehdistanzen erfolgt (Abb. 2)13, 14.
Abbildung 2. Nervenbahn zur parasympathischen Pupillensteuerung des Iris-Sphinkter
Schematische, nicht maßstabtreue Darstellung der Nervenbahn zur parasympathischen Pupillensteuerung des Iris-Sphinkter. Die afferente Bahn beginnt in den Rezeptoren der Netzhaut. Nach synaptischer Verbindung zum zweiten und dritten Neuron der Netzhaut verlässt dieser Teil der Nervenbahn das Auge, bildet den Sehnerv und verlässt die Orbita. Nach Eintritt in den Hirnraum ziehen die Sehnerven beider Augen zum Chiasma. An der Sehnervenkreuzung kreuzen sich die Fasern der nasalen Netzhauthälften und ziehen danach als optische Trakten zu den seitlichen Kniehöcker (LGB). Bevor die Fasern die seitlichen Kniehöcker erreichen, verlassen etwa zwanzig Prozent der Fasern den Sehtrakt und verbinden sich mit dem ipsilateralen prädektalen Kern im Mittelhirn. Im Mittelhirn besteht eine Verbindung zwischen jeweils einem prädektalen Kern und den ipsilateralen und kontralateralen Edinger-Westphal Kernen (gelb). In den Edinger-Westphal Kernen beginnt die parasympathische efferente Bahn zur Steuerung der Pupillenverengung.
1 Netzhaut, 2 Sehnerv, 3 Chiasma, 4 optischer Tractus, 5 seitliche Kniehöcker, 6. parentaler Kern, 7 Verbindung zwischen jeweils einem prädektalen Kern und den ipsilateralen und kontralateralen Edinger-Westphal Kernen, 8 motorischer Kern des CN III, 9 parasympathischer Kern des CN III, 10 parasympathische Fasern des CN III, 11 Ziliarganglion, 12 Plexus ciliaris. Grafik Dusek W. adaptiert von Snell and Lemp, Clinical Anatomy of the Eye, (1998).
Der Konvergenzreflex Wenn wir ein Objekt in weiter Ferne anblicken, dann möchten wir dieses Objekt nicht nur deutlich erkennen, sondern auch einfach und nicht doppelt erkennen. Die Sehachsen der beiden Augen – die gedachten Achsen, welche vom Sehzentrum auf der Netzhaut durch die Mitte der Augenpupille bis zum angeblickten Objekt verlaufen – stehen nahezu parallel. Blicken wir aber ein Objekt in der Nähe an, also zum Beispiel Buchstaben beim Lesen, dann müssen die Sehachsen beider Augen nach innen gerichtet werden und sollen sich genau dort kreuzen, wo sich das Nahobjekt befindet. Werden die Augen nicht ausreichend einwärts bewegt, dann findet die Abbildung in zumindest einem der beiden Augen nicht im Sehzentrum statt, sondern daneben, das angeblickte Objekt wird doppelt gesehen. Der Weg der nervalen Information entspricht bis zum »Frontal Eye Field« dem des Akkommodationsreflexes. Um eine exakte und dauerhafte Nachführung der Sehachsen beider Augen bei Blickwechsel zwischen unterschiedlichen Distanzen durchführen zu können, muss die Information über beidäugiges Einfachsehen (oder Doppeltsehen) vorhanden sein. Diese Information erhält das Planungszentrum zur Durchführung von Augenbewegungen vom visuellen Cortex. Im Unterschied zum Akkommodationsreflex besteht für den Konvergenzreflex eine Nervenverbindung zwischen »Frontal Eye Field« und motorischem Kern (main nucleus of oculomotor nerve) des dritten Hirnnervs (N. oculomotoricus). Diese sogenannten motorischenNervenfasern ziehen nun via dritten Hirnnerv, den oculomotor nerve, zu den medialen Muskeln und lösen dort eine Konvergenzbewegung aus (Abb. 3)13, 15, 19.
Abbildung 3. Nervenbahn zur Steuerung von Akkommodation und Konvergenz.
Schematische, nicht maßstabtreue Darstellung der Nervenbahn zur Steuerung von Akkommodation und Konvergenz. Die gesamte afferente Nervenbahn bis zum visuellen Kortex ist gleich wie in Abbildung 3.18. In jeder Hemisphäre besteht eine Verbindung zwischen dem visuellen Kortex und dem frontalen Augenfeld. Vom frontalen Augenfeld ziehen kortikale Fasern zu zwei verschiedenen Kernregionen des CN III. Eine Verbindung besteht zwischen frontalem Augenfeld und den parasympathischen Kernen für die Akkommodation und eine Verbindung zwischen frontalen Augenfeld und den motorischen Kern des CN III für die Konvergenz.
1 Netzhaut, 2 Sehnerv, 3 frontales Augenfeld, 4 Chiasma, 5 seitliche Kniehöcker, Gratiolet’sche Sehstrahlung, 7 visueller Kortex, 8 Verbindungsfasern zwischen visuellen Kortex und frontalem Augenfeld, 9 optischer Tractus, 10 motorischer Kern des CN III, 11 Verbindungsfasern zwischen frontalem Augenfeld und motorischen Kern des CN III zur Steuerung der Konvergenz, 12 Verbindungsfasern zwischen frontalem Augenfeld und dem parasympathischen Kern des CN III zur Steuerung der Akkommodation, 13 parasympathischen Fasern des CN III, 14 M. rectus medialis, 15 motorische Fasern des CN III, 14 parasympathische Kern des CN III. Grafik Dusek W. adaptiert von Snell and Lemp, Clinical Anatomy of the Eye, (1998).
Die akkommodative Konvergenz (AC/A Ratio) Als wäre der Vorgang der Akkommodation (Naheinstellung) und der Konvergenz (Einwärtsbewegung) nicht kompliziert genug, gibt es in der nervalen Ansteuerung beider Systeme noch eine Besonderheit. Zwischen der parasympathischen Kernregion und dem motorischen Hauptkern des dritten Hirnnervs besteht eine interaktive Nervenverbindung (Abb. 3). Die Einstellung des Konvergenzwinkels erfordert im Wesentlichen drei unterschiedliche nervale Ansteuerungen ( Abb. 4). BeiTiefschlaf oder Bewusstlosigkeit befindet sich das Augenpaar in einer Ruhelage, die Sehachsen sind meistens nach außen und oben gerichtet (Bell’sche Augenstellung).
Abbildung 4. Nervenbahn zur Steuerung der akkommodativen Konvergenz.
Schematische, nicht maßstabtreue Darstellung der Nervenbahn zur Steuerung der akkommodativen Konvergenz. Die afferente Nervenbahn bis zum frontalen Augenfeld ist gleich wie in Abbildung 3.20. Die roten Doppelpfeile zeigen eine direkte Verbindung zwischen den parasympathischen und motorischen Kern des CN III.
1 Verbindungsfasern zwischen frontalem Augenfeld und dem parasympathischen Kern des CN III zur Steuerung der Akkommodation, 2 Verbindungsfasern zwischen frontalem Augenfeld und motorischen Kern des CN III zur Steuerung der Konvergenz, 3 optischer Tractus, 4 motorischer Kern des CN III, 5 direkte Verbindung zwischen den parasympathischen und motorischen Kern des CN III, 6 parasympathische Kern des CN III. Grafik Dusek W. adaptiert von Snell and Lemp, Clinical Anatomy of the Eye, (1998).
1.Psychischer Konvergenzanteil (Grundtonus) Als psychischen Konvergenzanteil bezeichnet man jenen Teil der Nervenaktivität bei der Konvergenzeinstellung, welcher das Augenpaar grundaktiviert und für den Blick in die Ferne annähernd parallel stellt (Abb. 5).
2.Akkommodativer Konvergenzanteil Dieser Anteil der Einwärtsbewegung des Augenpaares wird automatisch durch die Akkommodation (Naheinstellung) ausgelöst und nutzt im Wesentlichen die direkte Verbindung zwischen der parasympathischen Kernregion und der motorischen Kernregion des dritten Hirnnervs (Abb.3RoterPfeil,Abb.4). Das verkürzt die Adaptionszeit und verringert den energetischen Aufwand13, 14, 19 (Abb. 5).
3.Die Fusion (Feinjustierung) Die Fusion dient im Wesentlichen zum Feinjustieren der Sehachsen und nutzt wieder den Umweg über den visuellen Cortex. Diese Rückmeldung für die Feinjustierung ist notwendig, damit die Bildlage am rechten und linken Auge exakt in den optischen Zentren abgebildet wird, damit Sehen mit stereoskopischer Tiefenwahrnehmung – also ideales Sehen möglich ist (Abb. 5).
Abbildung 5. Teile der Gesamtkonvergenz.
Die schematische, nicht maßstabtreue Darstellung zeigt ein Augenpaar bei der Fixation eines Nahobjektes. Die dazu erforderlich Einwärtsdrehung beider Augen stellt die Gesamtkonvergenz dar. Ein Teil dieser Gesamtkonvergenz wird mittels der tonischen Konvergenz, ein weiterer Teil mittels der akkommodativen Konvergenz und der letzte Teil durch Fusion aufgebracht. Grafik Dusek W.
Die vorliegenden Ergebnisse sind Teil einer Gesamtstudie20. Alle Messungen wurden vom Autor durchgeführt und vergleichen den visuellen Status von Schulkindern im Alter von 6 bis 14 Jahren mit und ohne Lese-Rechtschreibstörung.
Erfassung der Symptome Bei der Erfassung der Symptome wurde in dieser Studie auf die Erfahrung des Autors im Umgang mit Kindern Rücksicht genommen. Es hat sich bei der Evaluierung über die Befindlichkeit eines Kindes als sinnvoll erwiesen, zuerst die Eltern zu befragen und erst in einem zweiten Schritt direkt das betroffene Kind zubefragen. Daher richten sich die meisten Fragen vorab an die Eltern (Mutter). Alle Fragen wurden in gleicher Art und Reihenfolge gestellt.
Wurde Ihr Kind innerhalb der letzten sechs, längstens aber zwölf Monate vor Ihrem Besuch bei mir von einem Ophthalmologen untersucht?
Wenn ja, hat der Ophthalmologe eine Augenerkrankung festgestellt?
Wurde vom Ophthalmologen eine Brille oder ein Visualtraining verordnet?
Benutzt Ihr Kind zurzeit eine Brille?
Warum haben Sie mit Ihrem Kind das Lerninstitut (oder ähnliches) aufgesucht?
Hat Ihr Kind eine Lese- oder Rechtschreibstörung?
Hat sich Ihr Kind bei Ihnen in den letzten Monaten über Kopfschmerzen beklagt?
Wenn ja: Wie oft hat Ihr Kind Kopfweh?
Fragen an das Kind:
Wenn die Eltern oder das betroffene Kind über Kopfschmerzen berichten:
Zeig mir mit der Hand, wo am Kopf du Kopfweh hast.
Auf einer Skala von 1 bis 10 –wie stark hast du Kopfweh? (1 = sehr schwach, 10 = sehr sehr stark).
Weitere Fragen an die Eltern:
Haben Sie bei Ihrem Kind eine überdurchschnittlich hohe Lichtempfindlichkeit bei normaler Tageshelligkeit festgestellt (mehr als bei anderen Kindern)?
Haben Sie bei Ihrem Kind oftmaliges Augenreiben oder gerötete Augen beobachtet?
Haben Sie oder der Lehrer/Lehrerin Ihres Kindes eine überdurchschnittlich rasche Ermüdung bei schulischen Nahaufgaben wie Lesen und Schreiben beobachtet (mehr als bei anderen Kindern)?
Benötigt IhrKind deutlichmehrZeit für die schulischenHausübungen?
Fragen an das Kind:
Siehst du manchmal unscharf/verschwommen, wenn du von der Tafel liest?
Siehst du manchmal unscharf/verschwommen, wenn du aus dem Buch liest?
Ist dir schon einmal aufgefallen, dass du doppelt siehst, wenn du von der Schultafel oder aus dem Buch liest?
Braucht es etwas länger, bis du wieder deutlich siehst, wenn du von der Tafel ins Buch schaust?
Braucht es etwas länger, bis du wieder deutlich siehst, wenn du vom Buch auf die Tafel schaust?
Strengt dich das Sehen an, wenn du von der Tafel liest?
Strengt dich das Sehen an, wenn du aus demBuch liest?
Teilnehmer der Studie Retrospektive Daten zweier Teilnehmergruppen wurden für diese Studie ausgewertet. Eine Gruppe der Teilnehmer waren Kinder mit Lese-Rechtschreibstörungen (Untersuchungsgruppe = U-Gruppe), welche von Eltern oder von Unterrichtenden als so auffallend eingestuft wurden, dass Schul- oder Lerninstitute zur Abklärung einer Lese-Rechtschreibstörung zu Rate gezogen (n = 825) und das Kind von diesen Schul- oder Lerninstitutionen zur optometrischen Untersuchung zu WD übersendet wurde. Die zweite Gruppe bestand aus Kindern ohne Lese- Rechtschreibstörung (Kontrollgruppe = K Gruppe), und diese wurden von Eltern und Unterrichtenden als Normalschüler eingestuft. Die Daten dieser Kinder wurden als klinische Kontrollgruppe zum Vergleich ausgewertet (n = 328). Die Kinder der Kontrollgruppe waren meist schon Probanden bei WD oder waren Geschwister/ Bekannte eines Kindes mit Lesestörung. Tabelle 1 zeigt die Alters- und Geschlechtsverteilung beider Teilnehmergruppen. Teilnehmer mit okulärer Pathologie (z.B. Cataract, Glaukom, Strabismus) wurden im Vorfeld zur ophthalmologischen Abklärung weiter verwiesen und waren nicht Teil der Studie (n = 8). Alle teilnehmenden Kinder beider Gruppen besuchten Volksschulen, Haupt- bzw. Mittelschulen oder Gymnasien. Weiters wurde die Studie von der University of Ulster Research Ethical Committee im Einklang mit der Helsinki Deklaration geprüft und betreut.
K-Gruppe
U-GRUPPE
Anzahl (n)
328
825
Alter (mean, SD)
9.34 ±2.23
9.66 ±1.84
Alter (range)
6–14
6–14
Geschlecht (m,f)
193m135 f
531m294 f
Tabelle 1: Anzahl, Alter (mean), Alter (range), Geschlecht. Verteilung der Teilnehmer.
Durchführung derMessungen Der folgende Messdurchlauf wurde bei jedem an der Studie teilnehmenden Kind in der gleichen Reihenfolge und unter den gleichen Bedingungen vom Autor durchgeführt. Alle Messungen sind wissenschaftlich bestätigt und finden häufig in der optometrischen Praxis Anwendung.
Befragung zur Evaluierung der Symptome Allen Teilnehmernwurden die gleichen 18 Fragen (s. o.) in der gleichen Reihenfolge in der optometrischen Praxis des Autors gestellt. Diese standardisierten Fragen wurden vor Beginn der optometrischenMessungen gestellt.
Prüfung der Sehschärfe Die Sehschärfe der Ferne wurde mit demZeiss Polatest (Optotypen für 5Meter) in einer Entfernung von 5 Metern gemessen. Der Zeiss Polatest ist durchleuchtet, die Optotypen werden imVollkontrast dargeboten, die Sehschärfe wird in Visus (dezimal) notiert, (ISO 8597)21-23. Teilnehmer ohne Brillenkorrektion wurden angewiesen, ein Auge mit dem Cover-Occluder abzudecken und die Optotypen einzeln vorzulesen. 8 von 10 Optotypen müssen richtig gelesen worden sein, damit der Visus als erreicht akzeptiertwurde. Der Visus OD, OS und OU wurden notiert. Bei Kindern mit vorhandener signifikanter Brillenkorrektur (≥ +1.00D Hyperopie, ≤ –0.50D Myopie, ≤ –1.00DC Astigmatismus, ≥ 1.00D Anisometropie) wurde der gleiche Messablauf mit der Brillenkorrektion durchgeführt.
Evaluierung refraktiver Abweichungen Eventuelle refraktiveAbweichungender Augen wurden mit einer für Kinder optimierten statischen Fernskiaskopie durchgeführt. Die Skiaskopie wurde in 50 cm durchgeführt und dieser Abstand durch Vorhalten von +2,00 D am rechten und linken Auge mittels des +2,00/–2,00 Flippers kompensiert. Dabei wurden die Kinder angewiesen, einen Kreis entsprechend Visus 0,8 am Polatest zu fixieren. Bei Emmetropie oder moderater Hyperopie verursacht die vorgehaltene Abstandskompensation von +2,00D eine Nebelung. Der Flackerpunkt wurde mittels Skiaskopierleiste ermittelt und der evaluierte Wert in eine Kindermessbrille eingegeben und subjektiv abgeglichen. Diese Skiaskopiertechnik hält in den meisten Fällen den Nebelzustand aufrecht, die Benutzung von Zykloplegika ist in den allermeisten Fällen überflüssig24,25. Bei signifikanten dioptrischen Werten (≥ +1.00D Hyperopie, ≤ –0.50DMyopie, ≤ –1.00DCAstigmatismus oder ≥ 1.00D Anisometropie) wurden alle weiteren Messungen mit der ermittelten Fernkorrektion durchgeführt.
Stereopsis Nach Prüfung der Sehschärfe und Evaluierung eventueller dioptrischer Abweichungen der Augen wurde die Stereopsis am differenzierten Stereotest 1 (DST 1) und differenzierten Stereotest 2 (DST2) am Zeiss Polatest durchgeführt. Beide Tests zeigen drei Zeilen mit je fünf senkrechten Strichen, wobei in jeder Zeile ein Strich mittels positiver Polarisation in normaler Filterstellung eine bitemporale Querdisparation verursacht und stereoskopisch nach vorne wahrgenommen wird. Dabei entspricht die Parallaxe beim DST 1 in fünf Metern Entfernung in der ersten Zeile 5 Winkelminuten, zweite Zeile 4 Winkelminuten und dritte Zeile 3 Winkelminuten und beim DST 2 erste Zeile 2 Winkelminuten, zweite Zeile 1 Winkelminute und dritte Zeile 0,5 Winkelminuten. Der wesentliche Vorteil der differenzierten Stereotests ist jedoch die Umkehr der bitemporalen in eine binasale Querdisparation durch Invertieren der Polfilter und eine damit verursachte stereoskopische Wahrnehmung nach hinten. Liegt spontane Stereopsis nach vorne und nach hinten bis 3 Winkelminuten vor, dann kann eine Fixationsdisparation in der Ferne ausgeschlossen werden21, 26.
Assoziierte und dissoziierte Phorieprüfung Am Kreuztest des Zeiss Polatestes wurden eventuelle signifikante assoziierte Phoriengemessen (horizontal> 2 cm/m, vertikal > 0,5 cm/m). Zur Ermittlung eventueller Tropien wurde ein standardisierter Cover-Uncover-Test durchgeführt. Mittels standardisiertem Alternating Cover Test wurde das Vorhandensein dissoziierter Phorien in der Ferne und Nähe (5 m und 40 cm) geprüft und mittels Prismenleiste eventuelle Abweichungen evaluiert21, 26, 27.
Motilitätstest, Fixiertest Die Fixation wurde mittels Hirschberg- Test evaluiert, der Motilitätstest wurde für die Anwendung an Kindern etwas modifiziert und mit der Stablampe durchgeführt. Diese Modifizierung ermöglicht sowohl eine subjektive als auch eine objektive Ermittlung eventueller Motilitätsstörungen. Das zu messende Kind wurde angewiesen, den Kopf ruhig und gerade zu halten und die Lampe der Stablampe zu fixieren. Weiters wurde das zumessende Kind angewiesen, auf eine eventuelle Diplopie zu achten und über Diskomfort zu berichten (subjektive Ermittlung). Gleichzeitig konnte der Prüfer feststellen, ob der Reflex der Lampe im rechten und linken Auge jeweils pupillenmittig war und dieser Zustand während der Durchführung des Motilitätstestes erhalten blieb (objektive Ermittlung)28.
Akkommodation Die Amplitude der Akkommodation oder maximale Akkommodation wurde monokular mittels Push-Up-Test evaluiert. Der Proband deckte ein Auge mit dem Occluder ab, am Gulden-Stick wurde mit dem anderen Auge das kleinste mögliche Sehzeichen fixiert und dieser langsam angenähert. Ein Akkommodometer (Maßband) wurde an der Stirn des Probanden angehalten und der Gulden- Stick entlang des Akkommodometers angenähert, bis der Proband das Sehzeichen nicht mehr scharf wahrnahm und dieses verbalisierte. Dieser Vorgang wurde 5- bis 10-mal wiederholt und der Kehrwert des Durchschnittes letzten 3 bis 5 Wiederholungen in Meter gemessenen Distanz notiert29.
Die Einstellgeschwindigkeit der Zielakkommodation wurde mittels Accommodative Facility Test monokular und binokular mit +2,00/–2,00 Flipp-Lens gemessen. Dabei fixierte der Proband ein Wort der »Rock-Chart«, es wurde der Flipper mit +2,00 binokular vorgehalten. Unmittelbar nach Vorhalten des Flipper +2,00 wurde das vorher gelesene Wort nicht mehr deutlich oder sogar doppelt wahrgenommen. Der Proband verbalisierte mit »Halt« wenn das Wort wieder deutlich und keinesfalls doppelt gesehen wurde. Dann drehte der Prüfer den Flipper zügig auf –2,00, auch hier wurde dasWort undeutlich oder doppelt gesehen und der Proband verbalisierte, wenn dasWort wieder deutlich gesehen und einfach gesehen wurde. DieserVorgang wurde eine Minute lang wiederholt, die Zyklen per Minute (1 cycle/ minute=1x+2,00/1x–2,00) und das vorgehaltene Glas, welches länger zur Kompensation benötigte (failby+/ or–), wurden notiert. Der gleiche Vorgang wurde monokular vollzogen30.
Mittels der »Monocular Estimation Method«(MEM)-Skiaskopie wurde der »lag of accommodation« – also jener Betrag an Akkommodation ermittelt, um den der Proband auf eine bestimmte Nahentfernung weniger Akkommodation aufwendete, als er für diese Entfernung aufwenden sollte. Dabei fixierte das Kind ein möglichst kleines Sehzeichen am Skiaskop, der Skiaskopierabstand wurde nicht kompensiert und befindet sich in der Lesedistanz des Kindes. Wurde, natürlich mit eventueller Fernkorrektion, Mitläufigkeit in divergenter Beleuchtung beobachtet, dann wurde in +0,25 D-Stufen durch kurzes Vorhalten geprüft, ob »Flackerpunkt« erkannt wird. Das stärkste Plusglas, mit dem Flackerpunkt erkannt wurde, ist der »lag of accommodation«31.
Der AC/A-Quotient ermittelt sich mittels durchgeführtem »Alternating Cover Test« in 40 cm und der Wiederholung des »Alternating Cover Testes« mit den vorgehaltenen –2,00D des Flippers. Die Differenz beider evaluierten Cover- Werte dividiert durch 2 entspricht dem AC/A-Quotienten.
Konvergenz Die Durchführung des »Near point of convergence« (NPC) ermittelt diemaximale Konvergenz. Die Evaluierung des NPC wurde zur Durchführung an Kindern etwas modifiziert. Das Kind fixiert die Stablampe in 40 cmEntfernung, diese wird langsam angenähert. Der Prüfling soll mitteilen, wenn die Lampe doppelt gesehen wird (subjektiv), und der Prüfer beobachtet den Lichtreflex in der Pupillenmitte beider Augen und kann sofort die Aufgabe der Fixierung beobachten (objektiv). Mittels an der Stirn des Kindes angehaltenem Messband wird der Abstand gemessen, bei welchemder »Break Point« erreicht wurde. Danach wird die Stablampe wieder langsam vom Probanden entfernt, bis der »Recovery Point« erreicht wird. Dieser Vorgang wird 5- bis 10-mal wiederholt und der durchschnittliche Abstand der letzten 3 bis 5 Messungen des »Break Point« und »Recovery Point« wurde notiert32, 33.
Die Einstellgeschwindigkeit oder Kompensationsgeschwindigkeit der Konvergenz (Vergence Facility) wurde mit einem speziellen Prisma 3 BI/ 12 BO (3cm/m innen; 12 cm/m außen) ermittelt. Der Proband fixiert ein kleines Sehzeichen (oder Sehzeichenreihe) und wurde angewiesen, das Sehzeichen deutlich und einfach zu halten. Beim Vorhalten von 3 Binnenwird eine Exophorie induziert, es wird kurz doppelt gesehen, derProband verbalisiert, wenn das Sehzeichen wieder deutlich und einfach gesehen wird.Danach wird prompt 12 B außen vorgehalten, es entsteht kurz ein Doppelbild und der Proband verbalisiert, wenn er das Sehzeichen wieder deutlich und einfach sieht. Dieser Vorgang wird eine Minute lang wiederholt, die Zyklen proMinute (1 cycle/ minute = 1 x 3 B innen und 1 x 12 B außen) und das Prisma, welches längere Zeit zur Kompensation benötigt (fail by In oder fail by Out), werden notiert34.
Akkommodative Konvergenz System Der AC/A-Quotient ermittelt sich mittels durchgeführtem »AlternatingCover Test« in 40 cm und der Wiederholung des »Alternating Cover Testes« mit den vorgehaltenen –2,00D des Flippers. Die Differenz beider evaluierten Cover-Werte dividiert durch 2 entspricht dem AC/A-Quotienten35.
Lesegeschwindigkeit und Lesefehler Lesegeschwindigkeit und Lesefehler wurden mit einem standardisierten Lesetest, dem »Salzburger Lesetest« evaluiert. Der Lesetest wurde in einem separaten, ruhigen Raum durchgeführt. Um die optimale und normgerechte Sitzposition zu gewährleisten, wurde ein höhenverstellbarer Sessel und ein höhenverstellbarer Tisch mit inklinierbarer Arbeitsfläche bereitgestellt. Jedes Kind las 26 häufige Wörter und 22 wortunähnliche Fantasiewörter, die Zeit wurde mit einer Stoppuhr gemessen und die Lesefehler evaluiert2.
Pupillen-Screening Zur Sicherheit und als möglicher Ausschlussgrund von der Teilnahme an der Studie und gegebenenfalls sofortigen Überweisung zum Ophthalmologen wurde ein Pupillen Screening zur Feststellung eventueller ungleicher Pupillen, wie zum Beispiel »Marcus Gunn Pupil«, »Argyll-RobertsonPupil«, »Adie’s Syndrome« oder eines »Relativen Afferenten Pupil Disease« (RAPD), durchgeführt36-39.
Resultate Es wurden von 1153 Kindern Daten retrospektiv ausgewertet.
Erhebung der Symptome Den Studienteilnehmern beider Gruppen wurden alle Fragen in der gleichen Weise und Reihenfolge gestellt. Die statistische Analyse zeigt, dass Kinder der Untersuchungsgruppe signifikant öfter folgende Symptome zeigen als Kinder der Kontrollgruppe: Augenbrennen und/oder Tränen der Augen, Müdigkeit nach schulischen Nahaufgaben wie Lesen oder Schreiben, Anstrengungsgefühl bei Blick von der Tafel zur Nahdistanz, Unschärfe bei Blick in die Ferne, Doppeltsehen (p < 0.01). Bei den anderen Fragen zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen (p > 0.05).
Refraktive Abweichungen der Augen Die statistische Analyse mittels »Independent t-test« zeigt keine statistisch signifikante Differenz der refraktiven Abweichung (sphäre, cylinder) zwischen rechten und linken Auge in beiden Gruppen (p > 0.05). Deshalb wurden für die weiteren statistische Analysen nur die Werte der rechten Augen ausgewertet.
Tabelle 2 zeigt mean (arithmetischer Mittelwert), standard deviation (Standardabweichung) und range (Bereich der sphärischen und cylindrischen refraktiven Abweichungen beider Gruppen. Eine statistische Analyse mittels ANOVA (one way analysis of variance) zeigt keine statistisch signifikante Differenz von sphärischen und cylindrischen refraktiven Abweichungen zwischen beiden Gruppen (p = 0.307 und p=0.069).
Sehschärfe Die statistische AnalysemittelsANOVA zeigt eine signifikante Differenz des binokularen Visus zwischen den Gruppen, Kinder der Kontrollgruppe zeigen einen geringeren Visus gegenüber Kindern der Untersuchungsgruppe (p <0.01) (Abb. 6).
Abbildung 6. Binokularer Visus Ferne.
Phorien Abb. 7 und 8 zeigten die Ergebnisse des Cover Tests in beiden Gruppen. Die statistische Analyse mittels t-test zeigt keine signifikante Differenz der prismatischen Größe und Abweichungsrichtung (Eso-, Exophorie) dissoziierter Phorien in der Ferne zwischen Kontrollgruppe und Untersuchungsgruppe (p = 0.275 und p = 0.484) (Tab. 3).
Weitere Analysen zeigen keine signifikante Differenz in der Größe der dissoziierten Esophorie in der Nähe zwische beiden Gruppen (p = 0.48), aber eine signifikanteDifferenz dissoziierter Exophorien in der Nähe, Kinder der Untersuchungsgruppe zeigen eine größere Abweichung (< 0.005). Eine signifikante assoziierte Phorie (größer als 0,5 cm/m vertikal und 2 cm/m horizontal) wurde bei 2 von 328 (0,6%) Kindern in der Kontrollgruppe und bei 9 von 825 (1,1%) Kindern in der Untersuchungsgruppe evaluiert, diese Differenz ist nicht statistisch signifikant (p = 0.738).
Akkommodation Maximale Akkommodation: Die maximale Akkommodation (Amplitude der Akkommodation) wurde bei 308 Teilnehmern der Kontrollgruppe und bei 810 Teilnehmern der Untersuchungsgruppe gemessen. Die teilnehmenden Kinder, bei denen keine maximale Akkommodation gemessen wurde, zeigten sich bei dieserMessung nur bedingt kooperativ.
Die maximale Akkommodation ergab mean 13.29D±2.05 in der Kontrollgruppe und mean 12.54D±2.60 in der Untersuchungsgruppe und zeigt eine range 6- 20D in der Kontrollgruppe und 4-20D in der Untersuchungsgruppe. Statistische Analyse mittels ANOVA zeigt eine signifikante Differenz zwischen beiden Gruppen (p < 0.001), Kinder der Untersuchungsgruppe tendieren zu einer niedrigeren maximalen Akkommodation als Kinder der Kontrollgruppe (Abb. 9).
Abbildung 9. Amplitude der Akkommodation beider Gruppen.
Accommodative facility: »Binocular Accommodative Facility« wurde vollständig bei 275 Teilnehmern der Kontrollgruppe und bei 783 Teinehmern der Untersuchungsgruppe evaluiert. Statistische Analyse mittels »independent ttest « zeigt einen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen (p = 0.008). Die Ergebnisse ergaben in der Untersuchungsgruppe mean 6.51±3.83 Zyklen proMinute und in der Kontrollgruppe 9.00±3.46 Zyklen pro Minute.
Die statistischeAnalyse der Ergebnisse des »Monocular Accommodative Facility Test« zeigen eine signifikante Differenz zwischen beiden Gruppen (p < 0.001). Die Ergebnisse der Untersuchungsgruppe lagen bei mean 12.00±3.28 Zyklen pro Minute und in der Kontrollgruppe bei mean12.76±1.93 Zyklen pro Minute. Weiters ergab die statistische Analyse einen prozentuell größeren Anteil an Akkommodativer Insuffizienz in der Untersuchungsgruppe (4,4%) als in der Kontrollgruppe (0,6%) (Chi-Square p=0.001). Ein Exzess der Akkommodation wurde nur bei 2 von825 (0,2%)Teilnehmern der Untersuchungsgruppe evaluiert.
Vergence facility: Der »Vergence Facility Test« konnte bei 247 Teilnehmern der Kontrollgruppe und bei 776 Teilnehmern der Untersuchungsgruppe vollständig evaluiert werden. Der Independent t-test zeigt eine statistisch signifikante Differenz der Ergebnisse zwischen beiden Gruppen (p < 0.001), (mean 7.43±4.53 Zyklen pro Minute in der Untersuchungsgruppe und mean 10.68±3.42 Zyklen pro Minute in der Kontrollgruppe).
AC/A-Quotient: Der AC/A-Quotient konnte bei 328 Teilnehmern der Kontrollgruppe und bei 825 Teilnehmern der Untersuchungsgruppe vollständig evaluiert werden. Dabei ergab sich eine normaler AC/A-Quotient bei 277 Kindern der Kontrollgruppe (84.5%) und bei 496 Kindern der Untersuchungsgruppe (60.1%). Ein »Low AC/A ratio« ergab sich bei 24 Kindern der Kontrollgruppe (7.3%) und bei 183KindernderUntersuchungsgruppe (22.2%). Ein »HighAC/A ratio« wurde bei 27 Studienteilnehmern der Kontrollgruppe (8.2%) und 146 Teilnehmern der Untersuchungsgruppe (17.7%) evaluiert (Abb. 10).
Abbildung 10. AC/A-Quotient beider Gruppen.
Kinder mit normalem AC/A-Quotient: Werden alle Studienteilnehmermit normalemAC/A Quotient genauer analysiert dann ergeben sich weitere erhebliche Unterschiede der Diagnose zwischen Kontrollgruppe und Untersuchungsgruppe. Die Ergebnisse dreier Messungen sind zur Aufdeckung weiterer Dysfunktionen der Akkommodation, Konvergenz und akkommodativen Konvergenz maßgeblich, die Ergebnisse des monokularen und binokularen »Accommodative Facility Test« und des »Vergence FacilityTest«. Die statistische Auswertung zeigt einen signifikanten Unterschied der Ergebnisse des monokularen und binokularen »Accommodative Facility Test« zwischen beiden Gruppen (p < 0.001 und p < 0.001). Kinder der Untersuchungsgruppe zeigen eine geringere accommodative facility (binokular mean 7.15±3.89 Zyklen pro Minute, monokular mean 12.16±3.18 Zyklen pro Minute) als Kinder der Untersuchungsgruppe (binokular mean 9.49±3.30 Zyklen pro Minute, monokular mean 12.76±1.98 Zyklen proMinute) (Abb. 11).
Abbildung 11. Accommodative und Vergence Facility test (Zyklen proMinute) bei Kindern mit normalem AC/A-Quotient beider Gruppen.
Die Ergebnisse des »Vergence Facility Test«zeigen einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen (p < 0.001 t-test). Die vergence facility ist bei Kindern der Untersuchungsgruppe geringer (mean 8.38+4.55 Zyklen pro Minute) als bei Kindern der Kontrollgruppe (mean 11.15±3.07 Zyklen pro Minute). Eine Dysfunktion der akkommodativen Konvergenz wurde bei 49 von328 (14.9%) Kindern der Kontrollgruppe und bei 280 von 825 (33.9%) Kindern der Untersuchungsgruppe evaluiert (Abb. 14). Die statistische Analyse zeigt einen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen (Chi-Square p<0.001).
Konvergenz NPC wurde bei 324 Kindern der Kontrollgruppe und bei 801 Kindern der Untersuchungsgruppe gemessen. NPC mean 3.41±4.62 cm bei Kindern der Kontrollgruppe undmean 4.74±5.59 cm in der Untersuchungsgruppe, der Unterschied zwischen beiden Gruppen ist statistisch signifikant (p < 0.001).
Konvergenz Exzess (convergence excess) wurde als Hauptdiagnose bei 27 von 328 (8.2%) Kindern der Kontrollgruppe und bei 140 von 825 (17%) in der Untersuchungsgruppe evaluiert. (Abb. 13). Die statistische Analyse ergibt einen signifikanten Unterschied zwischen beiden (Chi-Square p < 0.001).
Konvergenz Insuffizienz (convergence insufficiency) wurde bei 17 von 328 (8.2%) Kindern der Kontrollgruppe und bei 150 von 825 (18.2%) Kindernder Untersuchungsgruppe evaluiert (Abb. 13). Auch dieser Unterschied ist signifikant (Chi-Square p < 0.001).
Lesegeschwindigkeit und Lesefehler (Salzburger Lesetest) Die Messung der Lesegeschwindigkeit wurde bei insgesamt 764 teilnehmenden Kindern durchgeführt (285 in der Kontrollgruppe und 479 in der Untersuchungsgruppe). Die Lesezeit/Lesefehler Total ergibt sich aus der Summe der Lesezeit/ Lesefehler der »EinfachenWörter« und der Lesezeit/Lesefehler »Fantasiewörter«. Die statistischeAnalysemittels independent t-test zeigt einen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen, Kinder der Untersuchungsgruppe zeigen eine signifikant längere Lesezeit (Untersuchungsgruppe Lesezeit total mean 108.64±61 Sekunden, Kontrollgruppe Lesezeit total mean 75.98±32.78 Sekunden) (p < 0.001) und eine signifikant höhere Anzahl an Lesefehlern (Untersuchungsgruppe Lesefehler total mean 4.28±3.77, Kontrollgruppe Lesefehler total 2.29±2.18) (p < 0.001) (Tab. 4 sowie Abb. 12 und 13).
Abbildung 12. Lesezeit Total mit Salzburger Lesetest beider Gruppen.Abbildung 13. Lesefehler Total mit Salzburger Lesetest beider Gruppen.
Keinerlei signifikante Störungen des visuellen Systems wiesen 186 von 328 Kindern in der Kontrollgruppe aus (56,7%). In der Untersuchungsgruppe war dies nur bei 127 von 825 Kindern der Fall (15,4%) (Abb. 14)
Abbildung 13. Störungen der visuellen Fuktion.
Diskussion Standardisierte Fragen zur Evaluierung visuell verursachter asthenopischer Beschwerden finden häufige Anwendung in der optometrischen Praxis40-43. Die Auswertung und Analyse der in dieser Studie gestellten Fragen zeigen, dass Kinder mit Lesestörung deutlich öfter Ermüdungserscheinungen und asthenopische Störungen im Zusammenhang mit schulischer Nahtätigkeit haben als Kinder ohne Lesestörung.
Die Ergebnisse und die daraus resultierenden primären Diagnosen zeigen bei Kindern mit Lesestörung wesentlich öfter binokulare Störungen wie Exophorie und binokulare Nahstörungen wie Konvergenz Insuffizienz, Konvergenz Exzess, Störungen der akkommodativen Konvergenz sowie reduzierte Lesegeschwindigkeit und erhöhte Rate an Lesefehlern. Es wird weitgehend akzeptiert, dass Kinder mit Lesestörung und teilweise auch Kinder assoziiert mit Dyslexie öfter in Zusammenhangmit visuellen Beeinträchtigungen gebracht werden als Kinder ohne Lese- oder Lernstörungen. Trotzdem bleiben die meisten tatsächlich auftretenden visuellen Störungen oft unentdeckt,weil der zurAufdeckung binokularer Nahstörungen notwendige Messumfang meist nicht vollständig vollzogen wird. Eine auf die Ferne bezogene Prüfung der Sehschärfe, Skiaskopie sowie eine eventuell unter Zykloplegie durchgeführte Refraktionsprüfung decken keine Störungen derAkkommodation, Konvergenz oder der akkommodativen Konvergenz auf. Die Auswertung der vorliegenden Studienergebnisse zeigen, dass so gut wie alle teilnehmenden Kinder über eine sehr gute monokulare und binokulare Sehschärfe verfügten. Weiters hatten so gut wie alle Kinder eine hervorragende Stereopsis. Es zeigt sich zwar bei Symptome wie Augenbrennen, Anstrengung beim Lesen, Asthenopia, Unscharfsehen in Ferne und Nähe sowie Doppeltsehen ein statistisch signifikant größerer Anteil bei Kindern mit Lesestörung, aber nicht in dem zu erwartenden Ausmaß. Ähnliches zeigte sich in einer Studie an schwedischen Schulkindern im Alter zwischen 5,8 und 9,8 Jahren. Obwohl keines der Kinder als lesegestört eingestuft wurde, berichtete etwa ein Drittel der Studienteilnehmer ähnliche Symptome im Zusammenhang mit schulischer Naharbeit. Bemerkenswert erscheint in der schwedischen Studie, dass Kinder jünger als 7,5 Jahre über keine Symptome berichteten 9. Der Stellenwert der binokularen Prüfung und imSpeziellen der binokularen Nahsysteme wie Akkommodation, Konvergenz und akkommodative Konvergenz muss aufgrund der vorliegenden Ergebnisse besonders hervorgehoben werden. Bei normaler Fernfunktion des visuellen Systems können Funktionsstörungen der Akkommodation, der Konvergenz und der akkommodativen Konvergenz zu einer reduzierten Leseperformance führen. Reduzierte Lesegeschwindigkeit und Neigung zu sogenannten »Flüchtigkeitsfehlern« beim Lesen werden oft mit Leseübungen verbessert und können manchmal in der Volksschule gut maskiert werden. Bei steigender Anforderung an die Lesegenauigkeit wie bei Textaufgaben in der Mathematik oder Leseaufgaben in Englisch und Ähnlichem kann sich die Neigung zu Flüchtigkeitsfehlern für den betroffenen Schüler fatal in der Leistungsbeurteilung niederschlagen. Oft spiegelt sich der von den betroffenen Kindern durchgeführte zusätzliche Übungsaufwand nicht in den Leistungsbeurteilungen wieder und kann die Bildungskarriere eines Kindes negativ beeinflussen. Trotz der Annahme, dass Störungen der Akkommodation oder der Konvergenz relativ einfach zu beheben sind, werden die notwendigen Korrektionsmaßnahmen nicht in der notwendigen Häufigkeit vollzogen. Weiters ist festzustellen, dass sich zwar viele Studien mit dem Zusammenhang zwischen Lesestörung und visuellen Störungen beschäftigen, aber so gut wie keine Studien existieren, welche sich mit der Auswirkung gesetzter Korrektionen auf die Leseperformance befassen. Einige Studien setzen sich zwar mit bestimmten Aspekten des binokularen Sehens und deren Zusammenhang mit Lesestörungen auseinander, lassen aber die Prüfung aller relevanten binokularen Funktionenmissen. Eine Studie aus Spanien setzt sich nur mit der akkommodativen Funktion von 87 Kindern mit Lesestörung und 32 Kindern ohne Lesestörung auseinander10. Die Ergebnisse der spanischen Studie unterstützen die vorliegende Studie und zeigen, dass Kinder mit Lesestörung assoziiert sind mit reduzierter maximaler Akkommodation. Leider blieben andere binokulare Variablen unberücksichtigt.
Eine polnische Studie mit 76 Schulkindern im Durchschnittsalter von 8,75 Jahren beschäftigt sich mit akkommodativer infacility im Zusammenhang mit Schul und Sportleistung11. Es wurde kein Zusammenhang zwischen Störungen der Akkommodation und schulischer respektive sportlicher Leistung festgestellt, allerdings hatten die teilnehmenden Kinder keine Lese- oder Lernstörungen.
Eine frühe Studie aus Dänemark12 prüfte zusätzlich zur Refraktionsprüfung bestimmte binokulare Funktionen (Sehschärfe, Phorien, Tropien, fusionale Amplituden und Stereopsis) bei 42 Volksschülern mit reduzierter Leseperformance und 200 Normalschülern. Es wurde keine statistisch signifikante Differenz zwischen diesen beiden Gruppen gefunden. Es fehlten allerdings dieMessungen der akkommodativen Amplitude und der akkommodativen facility sowie der convergence facility.
Dennoch gibt es nicht genug Studien, welche einen umfangreichen Messumfang zur Evaluierung der monokularen und auf die Ferne bezogenen Sehfunktionen, der binokularen und auf die Ferne bezogenen Sehfunktionen sowie der nahbezogenen Funktionen der Akkommodation, Konvergenz und akkommodativen Konvergenz berücksichtigen und mit einer ausreichenden Anzahl an Kindern mit und ohne Lesestörung durchgeführt wurden und gleichzeitig die Grundparameter der Leseperformance ermitteln.
Diese Studie ist die Erste dieser Art in Österreich. Weitere Auswertungen beschäftigen sich mit dem Vergleich unterschiedlicher Korrektionen und deren Auswirkung auf die Leseperformance bei Kindern mit Lesestörung und Konvergenz Insuffizienz, Konvergenz Exzess sowie einer Dysfunktion der akkommodativen Konvergenz.
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Der folgende empfohlene Messumfang wird vom Autor Wolfgang Dusek (WD) seit etwa 1995 bei Kindern mit Lese- Rechtschreibstörung angewandt. Im Laufe der Jahre wurden geringfügige Änderungen und Adaptierungen vorgenommen, Messungen verbessert, andere weggelassen. Der folgend beschriebene Ablauf wurde in der gleichen Vorgangsweise für alle folgenden Studien vom Autor WD angewandt. Der Messumfang wurde von der Ethikkommission in Großbritannien überprüft und für alle Studien zugelassen. Weiters wurde dieser Messablauf vor Einreichung der Studien vom Research Office University of Ulster und nach jeweiliger Einreichung der Studien von anderen Wissenschaftlern anderer Universitäten geprüft (Peer-Review-Prozess zur Sicherung der Qualität wissenschaftlicher Arbeiten) und die Studien im Wissenschaftsjournal BioMedCentral Ophthalmology oder NPG Eye veröffentlicht.
Warum ist diese Bemerkung wichtig?
Die Einreichung der Studien zur Bewilligung durch die Ethikkommission war keine Hürde oder Behinderung sondern es wurde vielmehr sichergestellt, welch besonderer Schutz vor unnötig durchgeführten Untersuchungen Kindern zugedacht ist [204]. Bei Kindern mit Lesestörung wurde eine noch höhere Sicherheitsstufe angewandt, jede einzelne Messung musste begründet werden. Für einige heikle Studien, wie zum Beispiel die Evaluierung des Augendrucks bei Kindern, wurde die Anzahl der Studienteilnehmer begrenzt. Die Anwendung dieses Messablaufs stellt sicher, dass jede einzelne Messung wissenschaftlich begründet und bestätigt wurde. Keine der Messungen ist neu oder wurde erst vor kurzer Zeit erfunden, für alle zu prüfenden Bereiche des Sehsystems gibt es bereits ausführliche Beschreibungen in zahlreichen Lehrbüchern. Allerdings sind diverse beschriebene Messungen aus Lehrbüchern eher theoretischer Natur, die tatsächliche Anwendung bei Kindern, noch dazu mit Lesestörung und/oder mit Aufmerksamkeitsdefizit Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist nicht praxistauglich. Versuchen Sie einmal eine Messung der relativen positiven Vergenz mit der genauen Angabe von „blur point“, „break-point“ und „recovery point“ mit dem Phoropter bei einem 8-jährigen Kind mit ADHS zu messen, dann werden Sie verstehen was gemeint ist. Viele in Lehrbüchern oder manchen Studien beschriebe Messungen sind, so hat es den Anschein, mit Studenten durchgeführt worden aber nicht mit Grundschulkinder. Die Anforderung an eine aussagekräftige und kindergerechte Messung ist eigentlich einfach:
Jede einzelne Messung sollte so simpel wie möglich und nur mit so viel komplexer Technik wie notwendig durchgeführt werden.
Bei jeder Messung sollte eine klare Fragestellung zu einer klaren Antwort führen, gegebenfalls mit vorgegebenen Antwortmöglichkeiten.
Möglichst jede Messung sollte einerseits vom Kind subjektiv bestätigt werden und zusätzlich, nach Möglichkeit, die gegebene Antwort objektiv durch die Prüfperson kontrolliert werden können.
Jede Messung sollte möglichst rasch durchzuführen sein.
Jeder Messumfang sollte auch Messungen enthalten die Spaß machen.
Die Eltern bzw. die Mutter des Kindes sollte während der Messung anwesend sein.
Einfache Messungen
Bedenken Sie, dass Sie höchstwahrscheinlich nicht die erste Person sind, die an diesem Kind, welches gerade zum Termin gekommen ist, eine Messung oder einen Messumfang wegen eines „schulischen Defizits“ durchführt. Jedes der betroffenen Kinder hat vermutlich bereits eine ganze Serie an Untersuchungen, aus unterschiedlichen Fachbereichen, über sich ergehen lassen müssen. Bei den meisten Kindern wurden bereits unterschiedliche Therapien abgearbeitet, die möglicherweise nicht zum schulisch besseren Erfolg geführt haben. Die Motivation zur Mitarbeit bei diversen Testaufgaben ist bei vielen Kindern bereits deutlich reduziert. Viel Technik bedeutet oft „viel vor dem Gesicht zu haben“, siehe Phoropter, siehe Autorefraktometer, somit entzieht sich das Gesicht des Kindes der Beobachtung durch die Prüfperson.
Klare Fragestellung
Kinder brauchen Anweisung. Vor jeder Messung sollte erklärt werden, wie diese Messung nun ablaufen wird und worauf das Kind zu achten hat. Wählen Sie Fragestellungen möglichst so, dass das betroffene Kind mit zwei, maximal drei vorgegebenen Antwortmöglichkeiten die gestellte Frage klar beantworten kann. Bei zahlreichen Kursen oder Seminaren hat sich die Gestaltung einer Schriftlichkeit, also im Wesentlichen ein Protokoll mit Anmerkungen (zum Beispiel die Fragestellung) bewährt. Zum Vergleich, jeder Pilot startet ein Flugzeug erst, nachdem eine Checkliste abgearbeitet wurde. Folglich ist ein Protokoll oder eine Checkliste auch in der Optometrie empfehlenswert.
Subjektive und objektive Bestätigung
Als erklärendes Beispiel denken Sie sich ein Kind, welches mit beiden Augen ein Lämpchen (Light Pen) fixiert. Das Kind wird gefragt, ob das Lämpchen doppelt oder einfach gesehen wird. Es folgt die subjektive Bewertung des Kindes, dass das Lämpchen nur einmal gesehen wird. Die Prüfperson beobachtet beide Augen und prüft objektiv, ob der Lichtreflex im rechten und linken Auge jeweils in der Mitte der Pupille liegt oder in einem der beiden Augen eventuell nicht in der Pupillenmitte zu liegen kommt. Bei den folgenden Beschreibungen der Messungen wird darauf hingewiesen, worauf die Prüfperson objektiv achten soll.
Rasche Messung
Eine Fusionsbreitenmessung lässt sich bei einem Kind nicht rasch durchführen (wenn überhaupt). Ist man mit der Durchführung der Skiaskopie vertraut, dann lässt sich die Prüfung auf Fehlsichtigkeit sehr rasch und effizient durchführen, die objektive Messung mittels Autorefraktometer dauert mit hoher Wahrscheinlichkeit länger. Jede der folgenden beschriebenen Einzelmessungen lässt sich rasch und effizient durchführen.
Messumfang mit etwas Spaß
Der Aufenthalt des Kindes zur Durchführung der Messungen sollte keine „superernste“ Angelegenheit sein, das betroffene Kind hat meistens einen gewissen Leidensweg hinter sich gebracht. Alle bei einem betroffenen Kind bereits durchgeführten Untersuchungen, zusätzliche Übungsaufgaben, zusätzlicher Unterricht, vollzogene Nachhilfestunden, Bewegungstherapien, die Benutzung bereits verordneter Brillen und vieles mehr hat dem Kind bereits Substanz und den Eltern viel Geld gekostet. Oft sind die Eltern der betroffenen Kinder bereits davon überzeugt, dass ihr Kind „faul“ ist, „nicht will“ obwohl schon so viel Geld oder Zeit investiert wurde. Weiters gilt es zu bedenken, dass alles, was betroffene Kinder aufgrund ihrer Lese- Rechtschreibstörung zusätzlich durchführen mussten, von Spiel-, Spaß- und Freizeit abging. Deshalb darf man sich nicht wundern, dass bei Kind und Eltern bereits eine gewisse Frustgrenze erreicht wurde. Versuchen Sie daher den Messvorgang etwas „lockerer“ zu gestalten.
Begleitpersonen
Das vorprogrammierte Chaos, diese Bemerkung ist natürlich mit einem gewissen Augenzwinkern gemeint, beginnt meistens bereits dann, wenn der Vater des Kindes beim Termin anwesend ist. Nach Tausendschaften an Messungen in der optometrischen Praxis des Autors gab es nur wenige Väter, die in der Lage waren, den Grund für Ihren Besuch zu nennen oder genauere Auskunft über die schulische Leistung Ihres Kindes abzugeben. Daher sollte bereits bei der Terminvereinbarung darauf gedrängt werden, dass die Mutter des Kindes beim Messtermin anwesend ist. Die reine Anwesenheit reicht aber nicht aus, sorgen Sie dafür, dass die Begleitung der Kinder auch dem Messvorgang mitverfolgt. Das hilft bei der später folgenden Befundbesprechung oder Empfehlung einer Maßnahme.
Für Betriebe, Praxen, Institute, welche vermehrt optometrische Messungen bei Kindern mit Lese- Rechtschreibstörung durchführen, sollte die Website (wenn vorhanden) einige zusätzliche Möglichkeiten bieten, zum Beispiel:
Online-Terminvereinbarung,
ein Formular zur Evaluierung eventueller Symptome,
Beschreibung des Messablaufs,
aussagekräftige Studien,
Information zum Download,
und dergleichen mehr.
Online-Terminvereinbarung
Der langjährige Umgang mit Eltern von Kindern mit Lese- Rechtschreibstörung hat aufgezeigt, dass speziell diese Personengruppe eine besondere Herausforderung darstellt. Eltern der betroffenen Kinder müssen beinahe die Fähigkeiten eines Managers aufweisen, um die verfügbare Zeit von Kind und Begleitperson entsprechend zu koordinieren. Heutzutage haben selbst Kinder einen ausgefüllten Terminkalender. Keine einfache Aufgabe für betroffene Eltern. Leider findet meistens die terminliche Abstimmung zwischen Kind und Eltern nicht schon vor der Kontaktaufnahme zum Spezialisten statt, sondern eben erst bei Kontaktaufnahme per Telefonat. Das kostet Zeit und meisten auch Geduld. Findet sich nun ein passender Zeitraum für Kind und Eltern, dann wird davon ausgegangen, dass Sie als Spezialist genau zu diesem Zeitpunkt verfügbar sind und es wird erwartet, dass Sie Ihren Zeitplan entsprechend anpassen. Und natürlich ist es, zumindest aus der Perspektive der Eltern, immer dringend. Auch wenn eine Lese- Rechtschreibstörung bereits seit Monaten, manchmal seit Jahren vorliegt ist es jetzt dringend. Meistens gibt es einen entsprechenden Anlass zur Handlung: das Zeugnis, ein Schulwechsel, mögliche Nachprüfung, eventuelle Wiederholung der Schulstufe und dergleichen mehr. Und hier werden oft von Schule oder Lehrerschaft Zeitlimits gesetzt. Um den Vorgang der Terminvereinbarung zu vereinfachen, wurde vom Autor WD schon vor Jahren auf eine Online-Terminvereinbarung umgestellt. Das lässt sich heute mit standardisierten Zusatzprogrammen zur Gestaltung von Webseiten sehr gut und einfach installieren.
Der Vorteil ist bestechend. Auf der Terminseite der betrieblichen Webseite befinden sich bereits alle notwendigen Informationen wie zum Beispiel wann entsprechende Termine frei sind, die Dauer des Termins, die Kosten, die Absage- oder Stornobedingungen und dergleichen mehr. Weiterer Vorteil ist, dass die innerfamiliäre Abstimmung in Ruhe zu Hause stattfindet. Sie können die Zeiträume für Kindermessungen vorher festlegen, sie können zusätzlich Wartelisten erstellen, wenn bereits ein längerer Zeitraum ausgebucht ist und vieles mehr. An der Akademie für Augenoptik und Optometrie in Wien haben wir auf die enorme Nachfrage entsprechend reagiert und führten die Messungen für Kinder mit Lese- Rechtschreibstörung nur mehr ausschließlich an Samstagen oder Sonntagen durch, oft im Beisein von Studentengruppen. Aber der erhebliche Vorteil von Wochenendterminen in einer Großstadt wie Wien ist, dass die Verkehrs- und Parksituation deutlich entspannter ist und Kinder sowie Eltern erheblich weniger Stress haben einen Termin wahrzunehmen.
Befragungsformular
Das folgende Befragungsformular stellt nur einen Vorschlag dar, wurde aber in dieser Form für alle Studien zugelassen und angewandt. Je nach betrieblichen Anforderungen können und sollten die Fragen entsprechend adaptiert werden. Und als scherzhafte Bemerkung sei gestattet: Nichts trennt uns mehr als unsere gemeinsame Sprache! Natürlich sollen alle Fragen und alle Antwortmöglichkeiten so adaptiert werden, dass diese dem Sprachgebrauch der unmittelbaren Umgebung entsprechen. Ein für Wien erstellter Fragebogen muss nicht, und wird vermutlich auch nicht, in Vorarlberg oder Norddeutschland die gleiche Formulierung benötigen. Aus späteren Kapiteln respektive Studien geht hervor, warum diese Fragen gestellt wurden und welche Schlüsse sich daraus ziehen lassen.
Beschreibung des Messablaufs
Der Messablauf stellt kein Geheimnis dar, alle Messungen sind bereits bekannt und wurden bereits veröffentlicht [39]. Daher sollte der Messablauf möglichst genau, aber verständlich dargestellt werden und zum Download und Ausdrucken verfügbar gemacht werden. In der heutigen Zeit finden Informationen ihren Weg zu interessierten Personen. Sie erscheinen jedenfalls erheblich kompetenter, wenn die Information über den Messablauf auf Ihrer Website zu finden ist. Es steht Ihnen frei, die Beschreibung des Messablaufes wörtlich zu übernehmen oder diese Information in eine für Eltern und/oder Kinder brauchbarere Form zu bringen.
Studien
Die Statistik über die getätigten Downloads auf der Website der Akademie weist nach, dass die entsprechenden Studien zum Thema „Sehstörungen bei Kindern mit Lese- Rechtschreibstörung“ mehrheitlich nicht von den Studentinnen und Studenten der Optometrie getätigt wurden, sondern viel mehr von Eltern, Schulen, Lehrpersonal und dergleichen mehr. Das weist nach, dass sich betroffene Personen zu diesem Thema informieren wollen. Es ist in diesem Zusammenhang nicht wesentlich ob die Studien verstanden werden, es ist von viel größerer Bedeutung, dass es die Studien gibt. Es gibt bereits wissenschaftliche Evidenz, dass Kinder mit Lese- Schreibstörung in einem hohen Ausmaß auch nachweisbare Störungen des Sehens haben. Und das sollte auch entsprechend für Eltern betroffener Kinder nachzulesen sein. Am besten mit internationalen Studien.
Informationen
Der Zweck dieses Buches und dieser Website besteht auch darin, dass genügend Informationen zur Veröffentlichung zur Verfügung gestellt werden. Für alle Personen, die betreuend oder beruflich im Umfeld von Kindern mit Lese- Rechtschreibstörung zu tun haben sind viele andere Informationen wichtig. Zum Beispiel: Wie rasch wirkt eine Therapie oder korrektive Maßnahme? Wie lange dauert eine getroffene Maßnahme? Genügt die getroffene Maßnahme? Müssen andere Maßnahmen ergriffen werden? Was wird das kosten? Was wird das im laufenden Zeitraum kosten? Sind diese Kosten privat zu bezahlen oder gibt es einen Zuschuss von Krankenkassen oder Versicherungen?
Weitere Informationen sollten auf eventuell zu erwartende Einwände oder Kritiken vorbereiten. Die Vorbereitung auf mögliche kritische Betrachtungen durch andere Personen macht jedenfalls Sinn, überhaupt wenn sich diese Kritik argumentativ entkräften lässt. Es ist also auch bei der Erstellung zusätzlicher Informationen die regionale Anpassung sinnvoll. Oft ist es so, wie bei vielen anderen Fachthemen unseres Berufes, dass die heftigsten Kritiker gar keine sinnvollen Maßnahmen anzubieten haben, geschweige denn Ihre Kritik mit Studien belegen können.
Befragungsformular zur Evaluierung der Symptome
Wenn auf der Website die Möglichkeit zur Online-Terminvereinbarung eingerichtet wurde, sollte auch ein Online-Befragungsformular zur Verfügung stehen und dieses bereits von den Eltern ausgefüllt vor dem Termin elektronisch in der Praxis eingegangen sein. Besteht diese Möglichkeit (noch) nicht sollten vor Beginn der Messungen die folgenden standardisierten Fragen abgearbeitet und somit eventuell vorhandene Symptome des betroffenen Kindes ermittelt werden. Die meisten Fragen richten sich direkt an die Begleitperson – im Regelfall die Mutter des betroffenen Kindes. Einige Fragen richten sich direkt an das Kind. Bei der Erfassung der Symptome wurde auf die Erfahrung des Autors im Umgang mit Kindern Rücksicht genommen. Es hat sich bei der Evaluierung der Befindlichkeit eines Kindes als sinnvoll erwiesen zuerst die Eltern zu befragen (das sind alle Fragen in Sie-Form) und erst in einem zweiten Schritt sich direkt an das betroffene Kind zu wenden (alle Fragen in Du-Form). Um eine Bewertungsroutine aufzubauen, sollten die Fragen möglichst immer in gleicher Art und Reihenfolge gestellt werden.
Frageformular
Wann wurde Ihr Kind vor Ihrem Besuch in unserer Praxis von einem Ophthalmologen oder einer Ophthalmologin untersucht? Noch nie, Weniger als 6 Monate, 6 bis 12 Monate, Länger als 6 Monate
Wenn ja, wurde vom Ophthalmologen oder der Ophthalmologin bei Ihrem Kind eine Augenerkrankung festgestellt? Ja, Nein
Wurde vom Ophthalmologen oder der Ophthalmologin eine Brille, ein Visualtraining oder eine andere Behandlung verordnet? Ja, Nein
Wurde Ihr Kind als Kleinkind wegen Schielen behandelt? Ja, Nein
Hat Ihr Kind bereits eine Brille getragen? Ja, Nein
Welche der folgenden Symptome zeigen sich bei Ihrem Kind beim Lesen oder Schreiben:
Lesegeschwindigkeit gering Fehler am Wortende Endungen auslassen?
Silben auslassen Wörter auslassen Liest nicht was geschrieben steht?
Leseverweigerung Trotz vielen Übens keine Verbesserung?
Wurde eine Lese- Rechtschreibstörung diagnostiziert?
Ja, Nein
Hat sich Ihr Kind in den letzten Monaten über Kopfschmerzen beklagt? Nie, Selten, Wöchentlich, Täglich
Wenn ja, auf einer Skala von 1 bis 10 würdest Du dein Kopfweh bewerten? 1= sehr schwach (lächerlich) und 10 sehr stark (fast unerträglich) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Haben Sie bei Ihrem Kind eine überdurchschnittlich hohe Lichtempfindlichkeit bei normaler Tageshelligkeit festgestellt, mehr als bei anderen Kindern? Nie, Selten, Häufig, Immer
Haben Sie oder der Lehrer, die Lehrerin Ihres Kindes eine überdurchschnittlich rasche Ermüdung bei schulischen Nahaufgaben wie Lesen und/oder Schreiben beobachtet, mehr als bei anderen Kindern? Nie, Selten, Häufig, Immer
Benötigt Ihr Kind deutlich mehr Zeit für die schulischen Hausübungen? Nie, Selten, Häufig, Immer
Siehst Du manchmal unscharf/verschwommen, wenn du von der Schultafel liest? Nie, Selten, Häufig, Immer
Siehst Du manchmal unscharf/verschwommen, wenn du aus dem Buch liest? Nie, Selten, Häufig, Immer
Ist Dir schon einmal aufgefallen, dass du doppelt siehst, wenn du von der Schultafel liest? Nie, Selten, Häufig, Immer
Braucht es etwas länger, bis Du wieder deutlich siehst, wenn du von der Tafel ins Buch schaust? Nie, Selten, Häufig, Immer
Braucht es etwas länger, bis Du wieder deutlich siehst, wenn du Buch auf die Tafel schaust? Nie, Selten, Häufig, Immer
Strengt Dich das sehen an, wenn du von der Tafel liest? Nie, Selten, Häufig, Immer
Strengt Dich das sehen an, wenn du aus dem Buch liest? Nie, Selten, Häufig, Immer
Leseprobe und Lesetest
Als Nahsehprobe wurden vom Autor WD auf Basis der „Word Rock Card“ eine Kinderleseprobe für die Sprache Deutsch im Format DinA4 mit 7 Zeilen zu je 5 Quadraten entworfen, in den Quadraten 1 bis 15 ist in Schriftgröße Punkt 10 und in den Quadraten 16 bis 35 in Schriftgröße Punkt 8 je ein altersübliches Wort oder ein Kurztext geschrieben. Die Sehprobe für Kinder mit Lese- Rechtschreibstörung befindet sich im Anhang.
Vor Beginn der optometrischen Messungen sollte eine kurze Prüfung der Lesefähigkeit des Kindes durchgeführt werden. Dabei hält das Kind die Kinderleseprobe im optimalen Leseabstand (siehe Kapitel 8.4, Abbildung 8.8) und wird gebeten, alle Wörter (oder Kurzteste) so rasch wie möglich, aber möglichst ohne Fehler laut vorzulesen. Die Lesezeit und die Lesefehler werden notiert. Diese kurze Überprüfung zeigt der Person, welche die Messungen durchführt als auch den anwesenden Begleitpersonen die Lesefertigkeit des Kindes auf. Nach erfolgter Maßnahme mit Brille oder Visualtraining kann eine Kontrollmessung in gleicher Weise durchgeführt werden, ein Vergleich der Lesezeit und der Lesefehler gibt Aufschluss über den Erfolg der gesetzten Maßnahmen.
Beschreibung der Messungen
Der folgende Messdurchlauf sowie die Beschreibung der Durchführung der einzelnen Messungen wurde bei jedem Kind, welches an den Studien teilgenommen hat, in der gleichen Reihenfolge und unter den gleichen Bedingungen vom Autor WD durchgeführt. Alle Messungen sind wissenschaftlich bestätigt, kommen häufig in der Optometrie und Ophthalmologie bei Kindern zur Anwendung. Natürlich gibt es gewisse Variationen bei der Durchführung der Messungen in unterschiedlichen Lehrbüchern. Diese folgend beschriebenen Messungen sind aber speziell für Kinder mit Lese- Rechtschreibstörung abgestimmt. Für Augenoptiker und Augenoptikerinnen stellt die vereinfachte Durchführung bestimmter Messungen eine gewisse „Umstellung“ der Prioritäten und Arbeitsroutine dar. Diese Berufsgruppe wurde in den letzten Jahrzehnten bei der Evaluierung refraktiver Abweichungen, speziell bei Personen mit Presbyopie und eventueller Versorgung mit Gleitsichtgläsern, darauf getrimmt, in allen Parametern wie Sphäre, Zylinder, Achse, Addition etc. so genau wie möglich zu arbeiten. Diese Genauigkeit möge zwar für die Versorgung mit Gleitsichtbrillen zutreffend sein, für Kinder aber nicht. Im Gegenteil, für die Versorgung von Kindern gibt es sogar Grenzen, ab welchem Wert eine Korrektion notwendig ist. Eine festgestellte Hyperopie von +1 dpt, eine Myopie von -0,5 dpt oder ein Astigmatismus von 0,5 dpt ist international und üblicherweise nicht korrektionswürdig.
Prüfung der Sehschärfe in der Ferne
Nach der Erhebung eventueller Symptome erfolgt als erste Messung die Prüfung der Sehschärfe. Zum Einsatz kam in der optometrischen Praxis des Autors anfänglich (vor über 20 Jahren) der klassische Zeiss Polatest auf 5 Meter, später der Polatest E und seit 2014 der Polatest Visuscreen jeweils auf 6 Meter Prüfentfernung. Alle Optotypen waren natürlich auf die jeweilige Prüfentfernung eingestellt, die Notation erfolgte im Visus Dezimalformat (ISO 8597). Die Einstellung der Optotypengröße, bei allen elektronischen Optotypentafeln heute kein Problem, sollte sehr genau eingestellt werden, um Daten korrekt vergleichen zu können. Üblicherweise sollten Buchstaben in einer oder zwei Reihen dargeboten werden. Neigt ein Kind aufgrund seiner Lesestörung dazu, sehr viele Verwechslungsfehler zu machen, dann sollte man auf Ziffern umstellen und nur wenn es wirklich notwendig ist, dann kann man auch mit Symbol-Optotypen arbeiten. Der Autor WD benutzt in den höheren Visusstufen eine einreihige Darbietung von 10 Optotypen. 8 von 10 Sehzeichen müssen richtig erkannt werden um die dargebotene Visusstufe als korrekt gelesen einzutragen. Im Zweifelsfall bietet man in der gleichen Visusstufe weitere Optotypen an.
Während der gesamten Messprozedur sollte für das Kind ein entspanntes Sitzen möglich sein. Ist der Untersuchungsstuhl für das zu messende Kind zu groß oder die Lehne zu weit hinten kann mit einfachen Sitz- und Lehenpolster ein entsprechender Ausgleich geschaffen werden. Aus messtechnischen- aber auch aus psychologischen Gründen empfiehlt sich die Sitzhöhe des Kindes so einzustellen, dass das Kind etwas über der Augenhöhe des Prüfers liegt. Damit sorgen sie beim Kind für eine „unbewusste“ Überraschung, denn bis dato lagen Lehrpersonal, Eltern oder andere Spezialisten immer über der Augenhöhe des Kindes (und haben auf das Kind herabgeblickt), aus der Sicht der Kinder unterscheiden sie sich damit bereits auf angenehme Art. Bei beinahe allen Messungen empfiehlt sich, das Gesicht des Kindes zu beobachten und die korrekte Durchführung der Tests zu kontrollieren (Abbildung 10.1).
Prüfung der Sehschärfe
Abbildung 10.1. Prüfung der Sehschärfe. Foto Frank Sonnenberg
Monokulare und binokulare Sehschärfe (minimum separabile)
Kinder mit vorhandener signifikanter Brillenkorrektur (≥+1.00 dpt Hyperopie, ≤-0.50 dpt Myopie, ≤-1.00 dpt Astigmatismus oder ≥1.00 dpt Anisometropie) wurden mit der Brillenkorrektion geprüft. Kinder ohne bereits vorhandener Brille wurden, vorweg ohne Messbrille, angewiesen, das linke Auge mit dem Occluder (in schwarz) abzudecken und die Buchstaben einzeln vorzulesen. Nach Erreichen des bestmöglichen Visus wird das rechte Auge abgedeckt und die Buchstaben mit dem linken Auge gelesen. Im Anschluss erfolgt das Lesen der Buchstaben mit beiden Augen. Der jeweils erreichte Visus wird notiert (Abbildung 10.1).
Kontrastsehschärfe (minimum visibile)
Für die Ermittlung des Kontrastsehens gibt es unterschiedliche Testmöglichkeiten. Die Weiterentwicklung durchleuchteter Sehproben auf Basis moderner Flachbildschirme hatte zur Folge, dass bei neueren Geräten so gut wie immer die Möglichkeit zur Messung des Kontrastsehens gegeben ist. Die meisten Hersteller ermöglichen eine Optotypenauswahl pro Visusstufe, wobei der Kontrastunterschied zwischen Optotyp und seinem Hintergrund bei jedem Sehzeichen abnimmt. Die Umstellung von Sehzeichen bei 100% Vollkontrast schwarz/weiß, also Optotypen zur Messung der Sehschärfe auf Kontrastsehtest ist bei diesen Geräten mit einem Knopfdruck durchgeführt. Davor musste ein eigener Test in Form von „Pelli-Robson Contrast Sensitivity Test“, „Vision Contrast Test System“ oder „Pelli-Robson Symbol Charts“ gezeigt werden. Der Polatest Visuscreen wurde so eingestellt, dass in einer Visusstufe Optotypen in 50%, 25%, 10%, 5%, 2,5% und 1,25% Kontrast gezeigt wurden. Nachdem die Umstellung von Visusmessung auf Kontrastmessung per Fernbedienung rasch durzuführen ist, kann die Kontrastmessung am jeweils gerade gemessenen Auge sofort im Anschluss auf die Visusmessung erfolgen. Dabei wurde um 0,2 Visusstufen größer eingestellt als der festgestellte maximale Visus.
Die Messung des Kontrastsehens ist eine so genannte „Ausschlussmessung“ und dient in erster Linie Zustände auszuschließen welche die Kontrastsehschärfe herabsetzen. Für die in diesem Fachbuch beschriebenen Studien war diese Messung der University of Ulster vorgeschrieben. Für die Feststellung einer möglichen Sehstörung, die im direkten Zusammenhang mit einer Lese- Rechtschreibstörung steht, ist diese Messung nicht notwendig, wie die folgenden Ergebnisse der Studien zeigen werden.
Aussage der Sehschärfenprüfung
Die Prüfung der Sehschärfe, also die monokulare-, binokulare-, und periphere Sehschärf ist und bleibt die wesentlichste und effizienteste Prüfung. Somit beginnen im klinischen Bereich so gut wie alle Messprozeduren zur Prüfung des Sehsystems mit der Sehschärfenprüfung. Wird eine altersgemäße monokulare Sehschärfe auf beiden Augen erreicht, dann können so gut wie alle Zustände, welche die Sehschärfe reduzieren, ausgeschlossen werden. Wird zum Beispiel bei einem Kind eine altersgemäße Sehschärfe von Visus 1,0 oder besser erreicht, kann bereits eine signifikante Myopie, ein signifikanter Astigmatismus, Deformationen der Hornhaut und dergleichen mehr ausgeschlossen werden.
Ist der gemessene Visus auf beiden Augen gleich gut und die binokulare Sehschärfe sogar etwas höher, dann können bereits weitere Zustände, wie zum Beispiel eine Amblyopie ausgeschlossen werden.
Die Messung des Kontrastsehens hat bei vielen Kolleginnen und Kollegen im Bereich der Kontaktlinsenversorgung seit beinahe vierzig Jahren eine erhebliche Bedeutung bei der Beurteilung der Abbildungsqualität von Kontaktlinsenflächen und/oder der Hornhaut. Bei beginnender Abnützung der optischen Flächen reduziert sich das Kontrastsehen einige Zeit vor einer Reduktion der Sehschärfe. Zusätzlich kann eine festgestellte Verschlechterung des Kontrastsehens Hinweis auf Veränderungen der Hornhaut, Augenlinse, Augenduckerkrankung, zentrale Netzhautveränderung oder Trübungen geben.
Prüfung auf refraktive Abweichungen
Wie die Auswertungen der später folgenden Studien zeigen werden, sind bei den meisten Kindern mit der Feststellung der monokularen und binokularen Sehschärfe die meisten refraktiven Sehfehler bereits ausgeschlossen. Bei Erreichen einer altersgemäß normalen Sehschärfe von Visus 1,0 oder besser kann eine, für Lese- Rechtschreibstörung relevante Myopie oder Astigmatismus ausgeschlossen werden. Dem Autor WD sind bis zur Veröffentlichung dieses Buches keine Studien bekannt, die nachweislich bei Korrektion von Myopien im Bereich von -0,25 dpt bis 0,75 dpt oder Astigmatismen im Bereich von -0,25 dpt bis -1,00 dpt eine Verbesserung des Lesens nachgewiesen hätten. Wird also eine altersgemäße Sehschärfe von Visus 1,0 oder besser erreicht, dann muss jedenfalls eine Prüfung auf Hyperopie erfolgen. Die Prüfung auf refraktive Abweichungen erfolgt objektiv mittels Skiaskopie.
Objektive Refraktion
Nach der Ermittlung der Sehschärfe in der Ferne erfolgt die Prüfung auf refraktive Abweichungen mit dem Skiaskop. Auch wenn die Skiaskopie in den meisten augenoptischen Betrieben, zunehmend auch in vielen ophthalmologischen Praxen, keine Bedeutung mehr hat, ist sie bei Durchführung von Studien und auch im klinischen Bereich eine wesentliche Messtechnik. Die folgende Beschreibung soll zeigen, wie einfach die Durchführung der Skiaskopie, zumindest in diesem Anwendungsbereich, eigentlich ist und soll zur Übung dieser Technik motivieren.
Gemessene Sehschärfe altersgemäß normal
Angewandt wird eine für Kindermessungen optimierte statische Fernskiaskopie mit einem Strichskiaskop in einer Messentfernung Prüflingsauge-Skiaskop (Beobachterblende) von 50 cm, die Messentfernung wird mit +2,0 dpt kompensiert. Zur Erklärung, warum in 50 cm Messabstand gearbeitet wird, sei angemerkt, dass für einige andere Messungen ein Flip-Vorhalter mit R und L +2,0 dpt und R und L – 2,0 dpt benötigt wird. Natürlich kann ein größerer Messabstand gewählt werden und ein mit dem Kehrwert der Messentfernung entsprechender Ausgleich als Vorhalter gefertigt werden.
Das Strichskiaskop wird im divergenten Beleuchtungsstrahlengang benutzt. Bei der weiteren Erklärung gehe ich von einem Messabstand von 50 cm und einer Kompensation von +2,0 dpt aus. Es werden größere Optotypen angeboten, der Vorhalter mit der Kompensation der Messentfernung wird mit folgender Fragestellung vorgehalten (natürlich soll die Frage wieder der Region entsprechend adaptiert werden):
„Siehst Du die Buchstaben besser, wenn ich Dir diese Gläser vorhalte, (kurze Pause) oder siehst Du die Buchstaben nun viel schlechter?“
Zwischenanmerkung: Bei Kinder im Alter zwischen 7 und 10 Jahren nutzt der Autor WD die „Trotz- und Widerspruchsphase“ der Kinder aus, indem die übliche Fragestellung abgeändert wird, also bei Vorhalten von Plus die Frage formuliert wird, ob der Seheindruck besser wird! Es folgt, meist schon protestartig, ein NEIN.
Wie zu erwarten ist bei den meisten Kindern der Seheindruck beim Vorhalten der Kompensation von +2,0 dpt erheblich schlechter. Damit wissen wir, dass eine höhere Hyperopie von mehr als +2,00 dpt nicht vorliegt. Als Beweis führen wir die Skiaskopie durch und bewegen den Beleuchtungsstrahlengang, Strich vertikal, über das rechte Auge und beobachten eine Mitläufigkeit. Hat sich der Seheindruck beim Vorhalten der Messabstandskompensation verschlechtert, dann kann nur eine Mitläufigkeit beobachtet werden. Der Beleuchtungsstrahlengang wird gleich über des linke Auge weitergeführt und mit ziemlicher Sicherheit wird auch am linken Auge eine Mitläufigkeit beobachtet. Eine Prüfung auf Astigmatismus mittels Skiaskopie ist nicht notwendig, da der zu erwartende Astigmatismus nicht signifikant ist. Divergente Beleuchtung, kompensierter Messabstand und Mitläufigkeit ergibt Hyperopie.
Nun wissen wir aber noch nicht wie groß die bestätigte Hyperopie ist. In Folge soll festgestellt werden, ob es sich um eine signifikante Hyperopie handelt, die eventuell eine Korrektion benötigt oder eine Hyperopie die gleich oder kleiner als +1,0 dpt ist und in diesem Alter nicht korrektionswürdig ist. Als weiteren Schritt nehmen wir eine kindergerechte Messbrille mit R und L +1,00 dpt, setzen dem Kind die Messbrille auf und über die Messbrille halten wir den Vorhalter mit der Kompensation für den Messabstand +2,0 dpt und wiederholen die Skiaskopie in divergenter Beleuchtung. Beobachten wir nun im rechten und linken Auge eine Gegenläufigkeit, dann ist die vorhandene Hyperopie kleiner als +1,0 dpt und daher für weitere Messungen nicht relevant.
Sehschärfe kleiner als Visus 1,0
Wurde bei der Messung der Sehschärfe ein geringerer Visus gemessen, dann kann natürlich jede Fehlsichtigkeit vorhanden sein. Die objektive Messung mittels Skiaskop bleibt aber gleich. Tritt nun beim Vorhalten der Kompensation des Messabstands eine Verbesserung des Seheindrucks ein, dann liegt vermutlich eine höhere Hyperopie vor, jedenfalls größer als das kompensierende Plusglas. Wird der Seheindruck beim Vorhalten der Kompensation noch schlechter, dann liegt mit hoher Sicherheit eine Myopie vor. Beobachten wir bei der Skiaskopie im divergenten Beleuchtungsstrahlengang eine Gegenläufigkeit liegt die Bestätigung für Myopie vor.
Tipp Die höchste Priorität des Autors liegt darin, so viel Kolleginnen und Kollegen aus den Berufen Augenoptik, Optometrie, Orthoptik und Ophthalmologie für Messungen bei Kindern mit Lese- Rechtschreibstörung zu motivieren, einen Befund zu erheben und entsprechende Maßnahmen zu setzen. Die meisten Kolleginnen und Kollegen haben eine Abneigung der Skiaskopie, weil die Übungsziele zu hoch gesteckt waren und die Übungen meistens an ungeeigneten Personen durchgeführt wurden. Die Skiaskopie bei über 50jährigen Personen ist auch für Profis oft eine Herausforderung. Kleine Pupillen, leichte Trübungen, abgenützte Messgläser, wenig Zeit und vieles mehr motiviert nicht zur Übung. Umso größer ist die Überraschung, wenn sie ohne viel Gerätschaft bei normaler Raumbeleuchtung aber mittlerer Beleuchtungsstärke des Skiaskops, mit bereits eingestelltem divergenten Beleuchtungsstrahlengang und sauber gereinigter Kompensation des Messabstandes ein Kinderauge messen. Eindeutig erkennbare Bewegungsrichtung des Beobachtungsstrahlengangs in der Prüflingspupille, eine beinahe perfekte Kontrolle der Akkommodation und ein rasches Ergebnis ist die Folge. Anfänglich brauchen Sie die Skiaskopie nur bei jenen Kindern anwenden, die eine hohe Sehschärfe erreicht haben, also nur eine Abklärung auf Hyperopie durchführen. Im deutschsprachigen Raum ist die Wahrscheinlichkeit auf ein Kind zu treffen, welches eine unentdeckte erhebliche Myopie, Astigmatismus oder Anisometropie hat, sehr gering. In diesen Fällen verzichtet man einfach auf die Skiaskopie und nutzt andere Möglichkeiten der objektiven Vormessung wie zum Beispiel die Messung der Hornhautradien bei Verdacht auf einen höheren Astigmatismus (Abbildung 10.2).
Abbildung 10.2. Prüfung refraktiver Abweichungen. Foto Frank Sonnenberg.
Subjektive Refraktion
Die Durchführung der subjektiven Refraktion bei Kindern mit Lese- Rechtschreibstörung unterscheidet sich in der Zielsetzung erheblich von der üblichen und erlernten Messprozedur. Die Evaluierung der Refraktionswerte zur Versorgung mit Gleitsichtgläsern bei Personen mit Presbyopie erfordert eine möglichst genaue Messung des sphärischen-, zylindrischen- und Achsenwertes sowie eine genaue Prüfung auf Refraktionsgleichgewicht, eine genaue Prüfung auf Heterophorie und Fixationsdisparation und letztendlich eine genaue Ermittlung der Zentrierwerte für die Einarbeitung der Gläser. Hauptbesuchsgrund einer Person mit Fehlsichtigkeit und Presbyopie ist der Wunsch nach einer Korrektion, mit der ein komfortables Sehen in Ferne und Nähe möglich ist (Abbildung 10.3).
Anders verhält es sich bei Kindern mit Lese-Rechtschreibstörung. Da ist den betroffenen Kindern meistens der Besuchsgrund unklar. Wie die Auswertung des Fragebogens sowie die Verteilung der Befunde in folgenden Kapiteln aufzeigen wird, war so gut wie nie der Besuchsgrund „Ich brauche eine Brille, denn ich sehe schlecht“. Aus diesem Grund wird eine subjektive Refraktion bei allen Kindern, die für eine optometrische Abklärung wegen einer Lese- Rechtschreibstörung rekommandiert wurden, eine monokulare Sehschärfe Visus 1,0 oder besser hatten und bei der objektiven Refraktion eine Hyperopie kleiner als +1,0 dpt festgestellt wurde, gar nicht durchgeführt.
Bei Verdacht auf eine signifikante Myopie oder einen signifikanten Astigmatismus erfolgt die subjektive Refraktion in gleicher Weise wie bei anderen Personen auch. Es gibt keine Evidenz dafür, dass minimale Fehlsichtigkeiten in der Ferne, also leichte Myopien oder Astigmatismen zu einer Störung der Leseleistung führt, die so erheblich ist, dass Lehrerschaft oder Eltern einen Handlungsbedarf ableiten. Ein Handlungsbedarf für betroffene Kinder wird immer dann gesetzt, wenn im Vergleich mit Kindern gleichen Alters 60% der Kinder besser lesen als das betroffene Kind. Also das betroffene Kind bei der Lesegeschwindigkeit und Lesegenauigkeit im Klassenvergleich in der Rangfolge zu den unteren 30% bis 40% zählt. Es gibt auch keine Evidenz dafür, dass sich mit einer abgegeben Korrektion von +0,5 dpt die Leseleistung nachweisbar verbessert.
Abbildung 10.3. Subjektive Refraktion. Foto Frank Sonnenberg.
Evaluierung des binokularen Status in der Ferne
In allen Fachbüchern zum Thema Refraktionsbestimmung ist ausführlich beschrieben, dass eine durchgeführte Anamnese sowie die erreichte monokulare und binokulare Sehschärfe bereits eine gute Aussage darüber geben, welche möglichen Fehlsichtigkeiten oder Störungen des Binokularsehens zu erwarten sind. Ideales beidäugiges Sehen liegt vor, wenn unter natürlichen Tageslicht-Bedingungen das Augenpaar ein in der Ferne liegendes Objekt, wenn nötig mit Korrektion, deutlich erkennt und auf beiden Augen die gleiche Sehschärfe (altersgemäße Sehschärfe) erreicht wird [206, 207]. Weitere Voraussetzung für ideales beidäugiges Sehen ist die exakte Fixierung des angeblickten Objektes mit dem rechten und linken Auge, damit das Bild des angeblickten Objektes tatsächlich jeweils im Sehzentrum abgebildet wird. Die exakte Fixierung sollte in jeder Entfernung ohne zusätzliche Muskelanstrengung erreicht werden.
Zwei Prüfverfahren werden angewendet, die assoziierte Prüfung mittels Kreuztest am Zeiss-Polatest und die dissoziierte Prüfung mittels alternierenden Cover-Test.
Assoziierte Phoriemessung
Die assoziierte Prüfung auf Heterophorie erfolgt unter positiver Polarisation mit dem Kreuztest des Polatest. Hat sich kein signifikanter Wert für eine Fehlsichtigkeit ergeben, dann wird der Einfachheit halber der Test ohne Messbrille, sondern mit einer Polfilter-Brille durchgeführt. Das Kind blickt mit der aufgesetzten Polfilter-Brille auf den Kreuztest, der Prüfer okkludiert das linke Auge mit der Frage, ob jetzt die beiden „Stehenden Striche“ (vertikalen Striche) zu sehen sind und wartet die bestätigende Antwort ab. Danach wird das rechte Auge okkludiert und gefragt, ob beide „liegenden Striche“ (horizontalen Striche) zu sehen sind. Wenn beide Seheindrücke richtig bestätigt wurden, dann blickt das Kind mit beiden Augen auf den Kreuztest und es folgt die Frage, ob nun beide liegenden und beide stehenden Striche gleichzeitig zu sehen sind. Wird diese Frage mit Ja beantwortet, dann erst erfolgt die Fragestellung, ob das gezeigte Bild so aussieht wie ein „Plus beim Rechnen“. Natürlich sind all diese kindergerechten Fragen auf die jeweilige Region so zu adaptieren, dass betroffene Kinder verstehen, was gemeint ist.
Wird der Kreuztest im Wesentlichen in Nullstellung erkannt, dann liegt keine assoziierte Heterophorie vor. Geringe Abweichungen wie zum Beispiel ein Versatz um eine halbe Strichbreite, bleiben vorab unberücksichtigt. Dem Autor WD ist bekannt, dass die Größe einer eventuellen Abweichung keinen Hinweis auf die Größe einer Heterophorie geben.
Die dissoziierte Phorieprüfung, also die absolute Unterbrechung der Fusion mittels alternierenden Abdecken des rechten und linken Auges, wird mit dem Cover-Occluder durchgeführt. Dabei blickt die Testperson mit Korrektion einer eventuell signifikanten Fehlsichtigkeit auf ein Fixationsobjekt, die Prüfperson deckt das linke Auge für etwa vier Sekunden ab (die Abdeckzeit variiert von Lehrbuch zu Lehrbuch etwas) und wechselt prompt auf das andere Auge. Die Prüfperson beobachtet dabei immer das gerade aufgedeckte Auge, ob eine Einstellbewegung beim Aufdecken erkennbar ist oder nicht. Nun bleibt das rechte Auge etwa vier Sekunden abgedeckt, der Wechsel vom linken Auge auf das rechte Auge und vice versa erfolgt mehrmals, eine eventuell erkennbare Einstellbewegung wird mit der Prismenleiste ausgeglichen. Das Prisma, bei welchem keine weitere Einstellbewegung zu erkennen ist, ist auch der Wert der dissoziierenden Phorie (Abbildung 10.4).
Abbildung 10.4. Alternierender Abdecktest. Foto Frank Sonnenberg.
Warum werden zwei unterschiedliche Phoriemessungen durchgeführt?
Studienautoren haben etwas andere Prioritäten bei der Auswahl geeigneter Messungen denn die an der Studie mitarbeitenden Professoren und Studienbetreuer versuchen bereits im Vorfeld, eventuelle Kritiken eines anderen Wissenschaftlers bei einem Peer-Review-Prozess (Kreuzgutachten) vorzugreifen. Das macht dann Sinn, wenn unterschiedliche Berufsgruppen am gleichen Thema arbeiten. Eine ähnliche Situation ergibt sich bei der Messprozedur bei Kindern mit Lese- Rechtschreibstörung, denn auch hier arbeiten unterschiedliche Berufsgruppen, nämlich Augenoptik, Orthoptik und Ophthalmologie, am gleichen Thema. Im deutschsprachigen Raum ist die assoziierte Phorieprüfung im Bereich Augenoptik und Optometrie etabliert, im Umfeld Ophthalmologie und Orthoptik eher die dissoziierende Phorieprüfung. International überwiegt im klinischen Betrieb auch eher die dissoziierende Phorieprüfung. Natürlich muss man nicht beide Messungen durchführen, aber im übergreifenden Arbeitsbereich zwischen Augenoptik, Orthoptik und Ophthalmologie macht es für eventuelle Abstimmungsgespräche Sinn beide Messdaten verfügbar zu haben oder in einem Befund niederzuschreiben. Nachdem der zeitliche Messaufwand sehr gering ist spricht also nichts gegen diese Doppelmessung.
Stereopsis und Ausschluss einer Fixationsdisparation
Es liegt keine Heterophorie vor: Wenn keine Heterophorie vorliegt, dann kann die Prüfung auf eine Fixationsdisparation in dieser Altersgruppe unterbleiben. Die Wahrscheinlichkeit, dass bei einem 8- bis 10-jährigen Kind keine Phorie messbar ist, aber auf zumindest einem der beiden Auge disparate Abbildung mit disparater Korrespondenz vorliegt und über des periphere Fusionsareal hinausgeht, also laut klassischer Definition nach H.J. Haase und H. Görsch eine Fixationsdisparation-II/Alt, ist gleich null. In nur zwei Fällen kann der Kreuztest in Nullstellung gesehen werden, erstens bei Orthophorie (keine Heterophorie und keine Fixationsdisparation) und zweitens bei einer FD-II/Alt ohne zusätzlicher Phorie. Zweiteres ist auszuschließen, daher kann also eine FD-Prüfung mittels FD-Tests unterbleiben und gleich zur Prüfung der Stereopsis übergegangen werden.
Es liegt Heterophorie vor: Wurde eine Heterophorie festgestellt und mittels prismatischen Ausgleich in cm/m erfasst, dann ist auch in diesem Fall in dieser Altersgruppe eine zusätzliche Fixationsdisparation möglich, aber nicht sehr wahrscheinlich. Wenn, dann ist monokular jeweils zentrale Abbildung mit zentraler Korrespondenz und binokular zumindest auf einem Auge eine disparate Abbildung mit zentraler Korrespondenz zu erwarten. Also laut klassischer Definition nach H.J. Haase und H. Görsch eine FD-I. Bei einer eventuell vorliegender FD-I ist nach Korrektion der Phorie jeder weitere FD-Test in Nullstellung, daher kann auch in diesem Fall eine explizite FD-Messung unterbleiben und gleich der Stereotest durchgeführt werden.
Prüfung der Stereopsis: Ideale und exakte Fixierung eines Objektpunktes ist die Voraussetzung einer isovalenten (gleichwertigen) Verarbeitung des Seheindruckes des rechten und des linken Auges in der Sehrinde (Visueller Cortex). Werden die beiden Seheindrücke gleichwertig in der Sehrinde des Gehirns verarbeitet, dann wird auch dreidimensional (Sehen mit Stereopsis) gesehen. Die Prüfung auf Stereopsis erfolgt am effizientesten mit dem Differenzierten-Stereo-Test des Zeiss-Polatest.
Erstens kann überprüft werden, bis zu welchem querdisparaten Abstand eine stereoskopische Wahrnehmung vorliegt, also wie fein der stereoskopische Seheindruck verarbeitet wird.
Zweitens können beide Stereorichtungen überprüft werden, also ob Stereopsis nach vorne und Stereopsis nach hinten vorliegt.
Drittens kann geprüft werden, ob der Ort der Abbildung und der Ort der Korrespondenz in der Mitte des Panum-Areals liegt, also ob bizentrale Abbildung mit bizentraler Korrespondenz vorliegt. Nur dann wird ein Stereoobjekt stereoskopisch spontan nach vorne gesehen, und nach Invertierung der Polarisation spontan nach hinten erkannt. Ist das der Fall, dann kann eine Fixationsdisparation ausgeschlossen werden.
Damit erklären sich die nächsten Messungen. Es wird also nun die Stereopsis in Qualität und Quantität gemessen. Nach dem Kreuztest kann also, wie vorher erläutert wurde, der differenzierte Stereotest (wenn vorhanden) gezeigt werden. Wird in jeder Zeile ein Objekt stereoskopische nach vorne gesehen, und auch erkannt, dass diese Objekte in unterschiedlichen Entfernungen erkannt werden, dann erfolgt die Prüfung der Stereopsis nach hinten.
Werden die Objekte differenziert nach hinten gesehen, dann wird geprüft ob die Objekte bei Wechsel der Polarisation sofort nach vorne respektive nach hinten gesehen werden. Ist kein Polatest oder ein ähnliches Gerät verfügbar, dann lässt sich die Stereopsis in ähnlicher Weise mit zum Beispiel dem Titmus-Fly-Test in der Nähe vollziehen. Welcher Test auch immer, es sollte die Möglichkeit bestehen die Stereotiefe, die Stereorichtung sowie die Stereogeschwindigkeit festzustellen.
Wurde der Kreuztest in Nullstellung gesehen, beim Alternierenden Abdecktest keine Einstellbewegung in der Ferne beobachtet und alle Objekte des Differenzierten Stereotests spontan nach vorne und spontan nach hinten erkannt, dann liegt Orthophorie vor.
Vorwort zur Messung der Akkommodation, Konvergenz und der akkommodativen Konvergenz
Zum besseren Verständnis von Messungen der Effektivität des Fokussiersystems und des Fixiersystem der Augen soll ein Beispiel aus der Bewegungslehre gebracht werden. Jeder Sport hat seine speziellen Anforderungen an das Muskelsystem des Menschen. Diese sportmotorischen Eigenschaften müssen vorab von der Wissenschaft durch gezielte Messungen und Analysen bestimmt werden. Erst dann kann ein entsprechendes Trainingsprogramm für den jeweiligen Sport erstellt werden. Zusätzlich erfolgen individuelle Messungen am Sportler, um entsprechenden Übungsprogramme für einen bestimmten Zeitraum zu erstellen. Vielen Menschen ist oft aus eigener Erfahrung aus dem Gesundheits- oder Sportbereich bekannt, dass es fünf Grundanforderungen an das muskuläre System gibt, nämlich Kraft, Schnelligkeit, Ausdauer, Koordination und Beweglichkeit. Als sogenannte typische Vertreter für diese jeweiligen sportmotorischen Eigenschaften sei als Sportart genannt Gewichtheben für Kraft, Sprintlauf für Schnelligkeit, Marathonlauf für Ausdauer, Kampfsport für Koordination und Turnen für Beweglichkeit. Um bestimmte motorische Leistungsfähigkeiten vergleichen zu können, müssen vorab entsprechende standardisierte Messungen entwickelt und vollzogen werden. Um zum Beispiel die Kraft des Bizeps zu messen, muss mit diesem Muskel eine Maximalkraftmessung durchgeführt werden. Dabei nimmt man eine Kurzhantel in die rechte Hand und führt möglichst dreimal eine korrekte Armbeuge aus. Wird dieses Gewicht bewältigt, dann folgen mindestens drei Minuten Pause um die Phosphatspeicher (Adenosintriphosphat) wieder zu füllen, bevor man nach einer bestimmten Gewichtssteigerung den Vorgang wiederholt. Das höchste bewältigte Gewicht gibt Aussage über die Kraft des Bizeps des Armes. Damit gibt es aber keinerlei Aussage über die Geschwindigkeit, mit welcher der Muskel agieren kann, es gibt auch keine Aussage über die Ausdauer, also wie lange ein bestimmtes Gewicht von diesem Bizeps bewältigen werden kann. Dazu bräuchte es entsprechende andere Messungen. Solche sportspezifischen Messungen werden zur Überprüfung der Leistungssteigerung einer sportausübenden Person in regelmäßigen Abständen durchgeführt und danach das Trainingsprogramm entsprechend angepasst. Mit diesem Beispiel aus der motorischen Leistungsfähigkeit im Sport wird nun etwas besser verständlich, dass wir für die Beurteilung des Sehsystems Akkommodation, Konvergenz und akkommodative Konvergenz entsprechend unterschiedliche Messungen entwickeln und durchführen müssen, um diese Systeme auf Stärken und Schwächen bewerten zu können.
Die folgende Beschreibung stellt eine Möglichkeit dar, das Fokussiersystem und Fixiersystem kindergerecht, erprobt und bestätigt durchzuführen ohne andere Messmöglichkeiten zu kritisieren oder in Frage zu stellen. Um es mit den Worten von Dr. Andrew Buzzelli, ein sehr geschätzter Optometrist aus den USA, zu sagen: „Welche ist die beste Messung? Die Messung, die wir auch durchführen!“
Prüfung der Akkommodation
Für die Überprüfung der Leistungsfähigkeit des Akkommodationssystems des Auge wurden bereits zahlreiche Messungen entwickelt. Viele dieser Messungen sind bereits seit Jahrzehnten in den Lehrbüchern genau beschrieben und wurden aufgrund von technischen Änderungen entsprechend adaptiert. Beginnt man aber, einige der Messungen zur Prüfung von Akkommodation und Konvergenz genauer zu betrachten, dann erkennt man, dass viele dieser Messungen zur genauen Differenzierung der akkommodativen Konvergenz erarbeitet wurden. Es konnte also nachgewiesen werden, dass zur Prüfung der Akkommodation ohne Einfluss der Konvergenz andere Messungen notwendig sind als zur Bewertung der akkommodativen Konvergenz.
Die „Kraft“ der Akkommodation
Die Bewertung der Kraft der Akkommodation erfordert eine Messung, welche die Interaktion mit der Konvergenz ausschließt. Der sicherste Weg zum Ausschuss der Konvergenz ist die monokulare Messung der Akkommodation. Aus zahlreichen Messungen ist bekannt, dass der Mensch nur so viel zusätzliche Brechkraft des Auges durch Akkommodation generiert, wie notwendig ist, um eine bestimmte Buchstabengröße zu erkennen. Oder anders ausgedrückt, je kleiner der zu lesende Text ist, umso genauer muß Akkommodation aufgebracht werden, um diesen Text in einer bestimmten Entfernung zu lesen. Mit all diesen bereits bekannten Parametern lässt sich ableiten, mit welchem Test die Messung der absolute Akkommodation (oder maximalen Akkommodation), international „Amplitude of Accommodation“ genannt, sinnvollerweise durchzuführen ist, nämlich mit dem Push Up-Test.
Push Up-Test (PUT)
Der PUT wird monokular durchgeführt. Liegt keine signifikante Fehlsichtigkeit vor, dann wird diese Messung ohne Messbrille vollzogen. Ist kein Akkommodometer verfügbar, dann muss für die Durchführung noch ein einfaches Maßband (Metallmaßband vom Baumarkt) vorbereitet werden. Ein ganz normales Metallmaßband ist deshalb praktisch, weil es sich einfach einrollen lässt und für etwa 30 cm ausgerollt über genügend Stabilität verfügt. Nachdem zur effizienten und raschen Durchführung des PUT das Maßband auf der Stirne der Testperson zur Auflage kommt, werden die ersten 1,5 cm des Maßbandes gekürzt um den Abstand Stirn-Auge zu kompensieren. Zuzüglich wird ein Kunststoff aufgebracht damit das Metall nicht auf der Haut anliegt. Zusätzlich sollte ein sogenannter Gulden-Stick vorhanden sein. Das ist ein Kunststoffstab, sieht aus wie eine Zungenspachtel aus Holz, mit entsprechenden kindergerechten Fixierobjekten oder eben mit kleinen Sehzeichen.
Die Messperson deckt sich mit dem Cover-Occluder das linke Auge ab, die Prüfperson hält das vorbereitete Maßband oder den Akkommodometer an die Stirn der Testperson und den Gulden-Stick in etwa 30 cm am Maßband angelehnt. Die Testperson wird gebeten auf das Sehzeichen zu blicken und informiert, dass nun das Sehzeichen angenähert wird und sofort mit „Stopp“ bestätigen werden soll, wenn das Sehzeichen unscharf wird. Der Gulden-Stick wird nun am Maßband entlang angenähert, bis das Kind den Zeitpunkt der Unschärfe entsprechend bestätigt. Das Tempo für die Annäherung wird so gewählt, dass diese etwa ein bis maximal zwei Sekunden dauert. Nach dem „Stopp“ wird der Gulden-Stick wieder in die Ausgangsstellung gebracht und der Vorgang wird etwa 10-mal wiederholt. Die Prüfperson achtet bei „Stopp“ darauf, wieviel Zentimeter sich der Gulden-Stick vor dem Auge befindet. Ein Durchschnittswert wird errechnet und der Kehrwert der in Metern gemessene Abstand ergibt die Amplitude of Accommodation in Dioptrien und wird protokolliert. Zahlreiche Studien belegen, dass der Messwert der maximalen Akkommodation zwischen rechtem und linkem Auge nicht signifikant abweicht, daher entfällt üblicherweise die Messung des linken Auges. Abweichungen der maximalen Akkommodation zwischen beiden Augen sind nur bei Anisometropien zu erwarten. Kommt die Bestätigung „Stopp“ sehr spät, lässt sich also die Richtigkeit der Bestätigung durch das Kind anzweifeln, dann kehren wir den Test einfach um. Wir halten den Gulden-Stick nahe ans Auge und entfernen diesen langsam vom Auge weg, bis das Kind das Sehzeichen erkennen kann (Abbildung 10.5).
Abbildung 10.5. Push Up Test. Foto Frank Sonnenberg.
Altersgemäßer Normalwert der Amplitude of Accommodation
Damit die gemessenen Werte der maximalen Akkommodation nun mit einem Normalwert verglichen werden können, muss ein altersgemäßer Normalwert vorliegen. Der altersgemäße Normalwert der Amplitude der Akkommodation lässt sich mit der Hofstetter- Formel wie folgt berechnen: Amplitude der Akkommodation = 18,5 – 0,3 * Alter
Liegt der gemessene Wert der Amplitude der Akkommodation zuzüglich +/- 2,0 dpt (das entspricht der Standartabweichung) in diesem berechneten Bereich, dann liegt eine normale Amplitude der Akkommodation vor.
Mittlerweile finden sich zahlreiche, minimal unterschiedliche Formeln nach Hofstetter zur Berechnung des Normalwertes der maximalen Akkommodation in diversen Studien und der Fachliteratur. Innerbetrieblich empfiehlt sich jedenfalls immer die gleiche Formel anzuwenden um den Vergleichswert für den Bereich der altersgemäß normalen Amplitude der Akkommodation zu berechnen.
Messung der relativen Akkommodation
Nach abgeschlossener Messung der absoluten Akkommodation erwartet man laut Literatur und Fachmeinung die Messung der relativen positiven Akkommodation und der relativen negativen Akkommodation, auch relative Akkommodationsbreite genannt. Dabei wird ein geeignetes Fixationsobjekt, oft laut Fachliteratur die Duan’sche Strichfigur, im gewünschten Nahabstand angeblickt und somit die Konvergenz fixiert. Nun wird bei festgehaltener Konvergenz durch Vorschalten von Minusgläser, bis die Strichfigur jeweils unscharf oder doppelt wird, die relative positive Akkommodation und durch Vorschalten von Plusgläsern die relative negative Akkommodation gemessen.
Mittels dieser Messungen wurden zahlreiche Studien durchgeführt und Mittelwerte für jede Altersgruppe festgelegt. Der Prüfvorgang ist wissenschaftlich bestätigt und wird nach wie vor häufig durchgeführt. Bei Messungen von Kindern mit dem Hauptbesuchsgrund „Lese- Rechtschreibstörung“ geben die Messergebnisse zwar Aufschluss darüber, wie groß die relative positive – sowie relative negative Akkommodationsbreite ist und ob dieses Ergebnis im altersgemäßen Normalbereich liegt oder nicht, über die Eigenschaft Schnelligkeit und Ausdauer der Akkommodation geben sie aber keinen Hinweis. Zur Feststellung von Schnelligkeit und Ausdauer der Akkommodation oder der Konvergenz wurden andere Messmöglichkeiten erarbeitet, die auch erheblich besser und verlässlicher im Kinderbereich anzuwenden sind als die Messung der relativen Akkommodationsbreite.
Der Autor WD hat die Messung der relativen Akkommodationsbreite sowie die Messung der relativen Konvergenzbreite in seinen Studien nicht durchgeführt.
Die „Schnelligkeit“ und „Ausdauer“ der Akkommodation
Accommodative Facility Tests: Die Gruppe der „Facility Tests“ sind im Wesentlichen eine Weiterentwicklung der Messungen der relativen Akkommodationsbreite sowie der relativen Konvergenzbreite. Nachdem die altersgemäßen Normalwerte der relativen Akkommodationsbreite, also die Messung der Akkommodation bei festgehaltener Konvergenz, sehr genau vorliegen und wissenschaftlich bestätigt sind, konnte für Kinder im Alter von 7 bis 14 Jahren eine weiterentwickelte Messung zur Prüfung der Leistungsfähigkeit der Akkommodation erarbeitet werden, nämlich der „Monocular Accommodative Facility Test“ und der „Binocular Accommodative Facility Test“. Mit dieser Testgruppe wird die Einstellgeschwindigkeit der Akkommodation sowie die Festigkeit der Verknüpfung zwischen Akkommodation und Konvergenz, also der akkommodativen Konvergenz geprüft.
Binocular Accommodative Facility Test: Das Kind fixiert ein möglichst kleines Objekt in der Nähe. Damit das Objekt deutlich gesehen wird muss das Augenpaar eine dem Abstand entsprechende Akkommodation aufbringen und damit das Objekt binokular einfach gesehen wird muss ein dem Nahabstand und der PD entsprechender Winkel der Konvergenz aufgebracht werden. Durch Vorhalten des +2.00/-2.00 Flip-Vorhalter wird nun die Akkommodation bei gleicher Fixation gestört und die Kompensationszeit dieser verursachten Störung gemessen. Für die Durchführung dieser Tests hält das Kind die Kinderleseprobe (siehe 7.3) im optimalen Leseabstand (siehe 6.4.4), eine Uhr mit Sekundenanzeige ist im Erkennungsbereich der Prüfperson, der Flip-Vorhalter mit +2,0/-2,0 dpt ist griffbereit und das Kind bekommt folgende Anweisung:
Kannst Du bitte das Wort Nr. 18 vorlesen. Natürlich muss es nicht das Wort im Feld 18 sein, es sollte aber ein Wort in Größe Punkt 8 sein und aus praktischen Gründen sollte ein Wort in der Mitte der Kinderleseprobe gewählt werden. Das Wort „Bilderbuch“ wird vorgelesen, danach wird zusätzlich gefragt:
Siehst Du das Wort Bilderbuch deutlich oder verschwommen/unscharf? Meistens wird von den Kindern bestätigt, dass dieses Wort deutlich gesehen wird.
Siehst Du das Wort Bilderbuch einfach oder doppelt? Nebeneinander doppelt? Auch diese Frage wird meistens als einfachgesehen bestätigt.
Nun halte ich Dir Gläser vor beide Augen, entweder diese Gläser (der Flip-Vorhalter wird mit +2,0 vor beide Augen gehalten) oder diese Gläser (der Flip-Vorhalter bleibt vorgehalten und wird rasch auf -2,0 gedreht). Wenn ich Dir diese Gläser vorhalte, dann kann es sein, dass Du das Wort Bilderbuch nicht mehr deutlich, sondern unscharf siehst. Es kann auch sein, dass Du das Wort Bilderbuch doppelt oder um ein- zwei Buchstaben versetzt nebeneinander noch einmal siehst (dabei wird der Flip-Vorhalter zwischen +2,0 und -2,0 in kurzen Abständen vorgehalten).
Anmerkung: Es darf in diesem Fall ruhig nach „diese Gläser“ oder „diese Gläser“ gefragt werden, eine Nummerierung oder ähnliches wie bei der Durchführung der Donders-Methode oder der Kreuzzylindermethode kann entfallen, nachdem das Kind bei der späteren Messung diese Information mit welchem Glas besser gesehen wird, nicht bewerten muss. Meistens wird beim unmittelbarem Vorhalten der Seheindruck schlechter gesehen.
Wenn Du das Wort Bilderbuch wieder deutlich siehst und wenn Du das Wort nicht doppelt siehst, dann sagst Du „HALT“ oder „STOPP“.
Wenn das Wort unscharf gesehen wird, dann sagst Du gar nichts, sondern siehst so lange auf das Wort Bilderbuch bist Du es wieder deutlich siehst.
Wenn Du das Wort Bilderbuch doppelt siehst, dann sagst Du auch nichts, sondern siehst so lange hin, bis du das Wort nicht mehr doppelt und wieder deutlich siehst.
Also wann sagst Du Halt oder Stopp?
Anmerkung: Lassen Sie sich nun nochmals vom Kind bestätigen, wann „Stopp“ zu sagen ist. Sollte das nicht verstanden worden sein, dann erklären Sie diese Aufgabe noch einmal.
Nun wird der Flip mit +2,0 vorgehalten und auf die Bestätigung des Kindes „Halt“ gewartet. Bei „Halt“ wird der Flip rasch auf -2,0 gedreht und wieder auf die Bestätigung „Halt“ gewartet. Die Messung wird eine Minute lang durchgeführt, die Zyklen mitgezählt. Ein Zyklus besteht aus einmal +2,0 und einmal – 2,0 vorhalten. Natürlich ist es notwendig, dass der Prüfer erkennt, ob gerade Plus oder Minus vorgehalten wird.
Zuzüglich zum Zählen der Zyklen muss auch festgestellt werden, ob die Zeit bis zum „Halt“ gleich lange dauert oder ob entweder bei Vorhalten von Plus oder von Minus eine größere Verzögerungszeit festzustellen ist. Notiert werden die Anzahl der durchgeführten Zyklen innerhalb einer Minute und „Gleich“ oder „Fehler bei +“ oder „Fehler bei -“ (Abbildung 10.6).
Der Normalwert beim „Binocular Accommodative Facility Test” ist gleich oder besser als 10 Zyklen/min.
Im Wesentlichen ist es unerheblich, ob mit dem monokularen Test oder mit dem binokularen Test begonnen wird. Die Erfahrung hat gezeigt, dass der binokulare Test etwas mehr Konzentration erfordert und die erreichten Werte beinahe immer geringer ausfallen als beim monokularen Test. Der Autor WD führte deshalb den binokularen Test vor dem monokularen Test durch.
Abbildung 10.6. Accommodative Facility Test. Foto Frank Sonnenberg.
Monocular Accommodative Facility Test: Der Messvorgang beim Monocular Accommodative Facility Test ist der Gleiche wie beim binokularen Test. Natürlich kommt es beim monokularen Test zu keinem Doppeltsehen des Wortes, dass muss aber dem Kind nicht erklärt werden. Zahlreiche Studien konnten belegen, dass es keinen statistisch signifi kanten Unterschied zwischen rechtem und linkem Auge gibt, daher braucht der „Monocular Accommodative Facility Test“ nur auf einem Auge durchgeführt werden. Der Normalwert beim „Monocular Accommodative Facility Test” ist gleich oder besser als 10 Zyklen/min.
Akkommodativer Response (MEM Retinoscopy)
Die Überprüfung des akkommodativen Responses mittels der MEM-Retinoscopy (Monocular Estimation Method) erfolgt nach der Korrektion eines eventuell vorhandenen Sehfehlers in der Ferne. Die Skiaskopie wird im optimalen Leseabstand des Kindes durchgeführt, am Skiaskop befi ndet sich eine geeignete Leseprobe. Das Kind blickt mit beiden Augen auf die Leseprobe und soll den Text oder die Sehzeichen vorlesen. Der Prüfer skiaskopiert das rechte und linke Auge und überprüft die tatsächlich eingestellte Akkommodation der Prüflingsaugen. Normalerweise zeigt sich eine leichte Mitläufigkeit.
Nun nimmt die Prüfperson ein Messglas mit +0,5 dpt in die Hand und hält dieses Messglas, während das Kind mit beiden Augen die Sehzeichen am Skiaskop in der optimalen Prüfentfernung anblickt, kurz vor das rechte Auge und merkt sich nun die beobachtete Bewegungserscheinung in der Pupille des Kindes.
Und während das Kind weiter auf die Sehzeichen am Skiaskop blickt, wird die gleiche Prozedur am linken Auge vollzogen. War auf beiden Augen beim kurzen Vorhalten von +0,5 dpt keine Bewegungserscheinung erkennbar (Flackerpunkt), aber ohne Vorhalten eine Mitläufigkeit, dann ist der akkommodative Response, auch Rückstand der Akkommodation genannt, eben +0,5 dpt. Wurde aber während des kurzen Vorhaltens noch immer eine Mitläufigkeit auf beiden Augen beobachtet, dann wiederholt man den Vorgang mit einem Messglas von + 0,75 dpt in gleicher Weise. Es wird das vorzuhaltende Messglas so lange um eine viertel Dioptrien gesteigert, bis keine Mitläufigkeit mehr zu erkennen ist. Der dioptrische Wert des Messglases, mit dem in der optimalen Leseentfernung Flackerpunkt zu erkennen war, ist gleich dem zu notierenden MEM-Wert.
Als Normalwert findet man einen Wert zwischen + 0.25 bis + 0.75. Es wird also das notwendige Messglas bis zum Flackerpunkt nur monokular und kurz vorgehalten. Zuerst am rechten und dann am linken Auge. Je höher der dioptrische Wert des vorgehaltenen Messglases ist, ums geringer ist der akkommodative Respons. Ein Wert größer als + 0,75 dpt gilt als zu gering und ist ein Hinweis auf eine altersgemäß zu schwache Akkommodation des betroff enen Kindes [208, 209] (Abbildung 10.7).
Abbildung 10.7. MEM-Skiaskopie. Foto Frank Sonnenberg.
Prüfung der Konvergenz
Die Prüfung der Konvergenz ist eng mit der Prüfung der Akkommodation verbunden. Im Zuge der Verbreitung von Lesebrillen und mit der Entwicklung und Verbreitung von Mehrstärkenbrillen wurden diese Bereiche des Sehens wissenschaftlich untersucht. Die neurophysiologische Verknüpfung von Akkommodation und Konvergenz war schon frühzeitig bekannt, Größenordnungen und Normalbereiche konnten festgelegt werden. Im gesamten Rückblick bereits erfolgter Forschungen darf aber nicht übersehen werden, dass viele Messprozeduren im Normalfall mit Erwachsenen durchgeführt wurden und die Anwendung bei Kindern eine sehr untergeordnete Rolle gespielt hat. Viele der vollzogenen Messungen waren eher für Forschungszwecke entwickelt und hatten für eine breite Anwendung im optometrischen Betrieb keine Relevanz. Die Durchführung von Messungen zur Prüfung der Akkommodation, der Konvergenz und der akkommodativen Konvergenz speziell für Kinder, durchgeführt von einer breiten Gruppe an Anwendern ist so betrachtet eine relativ neue Disziplin. Einfache Messungen mit hoher Aussagekraft konnten in neuere Messumfänge übernommen werden, für andere Messbereiche mussten bessere, effizientere Messungen entwickelt werden.
Die „Kraft“ der Konvergenz
Analog zur Messung der Kraft der Akkommodation erfolgt die Messung der Kraft der Konvergenz, absolute Konvergenz, ohne Einfluss der Akkommodation. Logischerweise muss aber die Messung mit beiden Augen durchgeführt werden, trotzdem soll die Akkommodation das Messergebnis nicht beeinflussen. Das erreicht man durch Auswahl eines geeigneten Fixierobjektes, welches eine subjektive und objektive Bewertung gestatten.
Gleich wie beim Push Up-Test wird das vorbereitete Maßband oder der Akkommodometer positioniert damit der Abreißpunkt und Wiederaufnahmepunkt der Konvergenz gemessen werden kann. Ermittelt wird der sogenannte Nahpunkt der Konvergenz (Near Point of Convergence NPC), dabei wird eine Untersuchungslampe (Pen Light) mit kleinem, nicht allzu hellem Lämpchen so lange angenähert bis das Kind die Lampe doppelt sieht oder der Prüfer eine Auswanderung eines der beiden Augen erkennt, also den break point [159].
Nach diesem Moment wird die Lampe wieder langsam vom Kind entfernt, bis die Lampe wieder einfach gesehen wird oder der Prüfer die wieder aufgenommene Fixation erkennt, den recovery point. Dieser Vorgang wird 5- bis 10- mal wiederholt und der Durchschnittswert der letzten Messungen notiert [210, 211].
Die Variante mit dem Pen Light stellt eine Weiterentwicklung des Hirschberg-Test dar. Der wesentliche Vorteil ist die objektive Beurteilung von break point und recovery point durch die Prüfperson. Gleich wie beim Hirschberg-Test erkennt der Prüfer bei beidäugiger Fixation des Lämpchens den Lichtreflex in der Mitte der rechten und linken Pupille des Kindes. Eine Bestätigung durch das Kind kann unterbleiben (Abbildung 10.8). Der Normalwert des NPC liegt innerhalb von 10 Zentimeter vor dem Augenpaar. Kann das Lämpchen bis zur Nase herangeführt werden, ohne dass die Fixation aufbricht, dann wird international „to the Nose“ (TTN) notiert. Das ist in klinischen Formularen international üblich, in Computerdateien und zur statistischen Auswertung trägt man einfach eine 1 ein.
Abbildung 10.8. NPC-Messung. Foto Frank Sonnenberg.
Messung der relativen Konvergenz
Die Messung der relativen positiven Konvergenz erfolgt, indem ein Fixationsobjekt (Duan’sche Strichfigur) in der Nähe präsentiert und angeblickt wird und mittels Vorschalten von Prismen Basis außen der Punkt gefunden wird an dem die Strichfigur doppelt oder unscharf gesehen wird. Der letzte prismatische Wert ergibt die relative positive Vergenz. Gleichlautend wird durch Vorschalten von Prismen Basis innen die relative negative Konvergenz gemessen. Auch diese Werte ergeben die Größen von Konvergenz und Divergenz bei festgehaltener Akkommodation, geben aber keine Aussage über die Schnelligkeit und Ausdauer der Konvergenz. Auch diese Messung wurde vom Autor WD bei den durchgeführten Studien nicht angewandt und sind auch nicht Teil des Messumfanges.
Die „Schnelligkeit“ und „Ausdauer“ der Konvergenz
Vergence Facility Test: Das Verfahren zur Messung der Schnelligkeit und Ausdauer der Konvergenz gleicht dem Binocular Accommodative Facility Test. Wieder wird der Gulden-Stick im optimalen Leseabstand gehalten und das Kind fixiert wieder ein Wort in Größe P 8. Die Anweisung an das Kind ist gleich dem Binocular Accommodative Facility Test, nur dass nun das Facility-Prisma vorgehalten wird und das Wort doppelt gesehen wird. Daher erfolgt die Bestätigung des Kindes dann, wenn das angeblickte Wort wieder einfach und deutlich zu sehen ist. Der Unterschied besteht darin, dass nun die Akkommodation im optimalen Arbeitsabstand fixiert bleibt und mittels Facility-Prisma eine Störung der Konvergenz verursacht wird, die entsprechend vom Kind kompensiert werden soll.
Es wird das Facility-Prisma mit 3 cm/m Basis innen vorgehalten und die Bestätigung des Kindes abgewartet. Unmittelbar nach der Bestätigung „Halt“ wird das Facility- Prisma mit 12 cm/m Basis außen vorgehalten und wieder auf die Bestätigung gewartet. Dieser Vorgang wird eine Minute lang durchgeführt, die Zyklen pro Minute gezählt und zusätzlich festgestellt, ob die verursachte Belastung sofort nach Vorhalten von 3 cm/m Basis innen und sofort nach Vorhalten von 12 cm/m Basis außen kompensiert werden kann oder eine zeitliche Verzögerung bei einer der beiden Basislagen festzustellen ist. Es werden sowohl die Anzahl der vollzogenen Zyklen notiert und die mögliche Verzögerungszeit „gleich“, „Fehler BI“ oder „Fehler BA“ in das Protokoll eingetragen (Abbildung 10.9).
Abbildung 10.9. Vergence Facility Test. Foto Frank Sonnenberg.
Objektive Beurteilung der Augenbewegungen
Fixiert ein Augenpaar ein Objekt in der Nähe, dann kreuzen sich die beiden Sehachsen im angeblickten Objekt. Wird nun diese eingenommene Augenstellung durch Vorhalten eines Prismas gestört, dann verursacht diese Störung ein Doppelbild und im Normalfall kann dieses Doppelbild durch eine kompensierende Augenbewegung ausgeglichen werden.
Wird also beim Vorhalten des Facility-Prisma vom Kind mit „Halt“ bestätigt, dass das angeblickte Wort wieder deutlich und einfach gesehen wird, dann muss kurz vorher eines der beiden Augen eine kompensierende Ausgleichsbewegung vollzogen haben, und das lässt sich objektiv von der Prüfperson feststellen. Dazu beobachtet man während der Messung beim Vorhalten der Prismen die Augen des Kindes.
Messung der akkommodativen Konvergenz und AC/A Ratio
Abbildung 3.22 zeigt eine schematische Darstellung eines Augenpaars, welches einen Objektpunkt in der Nähe fixiert. Dabei werden die einzelnen Anteile an der insgesamt aufzubringenden Konvergenz dargestellt, die jeweiligen Anteile arbeiten autonom und können willentlich nicht beeinflusst werden. Die tonische Konvergenz stellt dabei eine Grundaktivierung dar. Die akkommodative Konvergenz steht neurophysiologisch im Zusammenhang mit der Akkommodation und die fusionale Konvergenz wird durch binokulare Fusionsreize ausgelöst. Daraus folgert, dass die fusionale Konvergenz bei einem monokularen Seheindruck nicht aktiviert ist. Somit ist der fusionale Anteil an der Gesamtkonvergenz einfach durch vollständige Unterbrechung der Fusion zu messen.
Durchführung der AC/A-Messung mittels alternierenden Abdecktest
Messung 1 Fixiert also ein Kind ein Nahobjekt bei welchem die Akkommodation in seiner optimalen Leseentfernung festgehalten wird und man deckt mit dem Cover-Occluder ein Auge ab, dann ist die Fusion unterbrochen. Dieses Augenpaar bringt nun nur mehr die tonische- und akkommodative Konvergenz auf. Wechselt man den Occluder sehr rasch auf das andere Auge, sodass die Fusion unterbrochen bleibt, dann nimmt das eben aufgedeckte Auge nach einer kurzen Einstellbewegung die Fixation auf, die Fusion bleibt unterbrochen. Bei der Durchführung des alternierenden Abdecktest bleibt jedes Auge für etwa drei bis vier Sekunden abgedeckt bevor mit einer raschen Bewegung der Occluder zum anderen Auge bewegt wird. Beobachtet wird immer jeweils das Auge, welches gerade aufgedeckt wird, eine erkennbare Einstellbewegung wird mit der Prismenleiste so lange ausgeglichen, bis keine Einstellbewegung mehr bemerkt wird. Das Prisma, mit welchem keine Einstellbewegung mehr erkannt wurde, entspricht dem Wert der fusionalen Konvergenz (Abbildung 10.10).
Abbildung 10.10. AC/A-Wert Messung 1. Foto Frank Sonnenberg.
Messung 2 Vor der Durchführung der 2. Messung zur Ermittlung des AC/A-Wertes muss nun das Augenpaar zu einer zusätzlichen Akkommodation bei gleicher Leseentfernung gezwungen werden. Das wird durch Vorhalten des Flip-Vorhalters mit -2,0 dpt erreicht. Das zu messende Kind blickt also auf die Leseprobe, welche sich in der gleichen optimalen Leseentfernung befi ndet und um das Objekt deutlich zu sehen muss nun zusätzlich 2 dpt Akkommodation aufgebracht werden, somit erhöht sich auch der Anteil der akkommodativen Konvergenz. Jetzt wird der alternierende Abdecktest auf gleiche Art wie bei der Messung 1 durchgeführt und die beobachtete Einstellbewegung mittels Prismenleiste ausgeglichen, der zweite Wert wird notiert (Abbildung 10.11).
Abbildung 10.11. AC/A Wert Messung 2. Foto Frank Sonnenberg.
Beispiel 1 Ein Kind mit einer PD von 56 mm hält die Leseprobe in seiner optimalen Leseentfernung von 37 cm, also die Strecke von Auge zur Handfl äche bei Stellung von Oberarm zu Unterarm 90°.
Beim Cover Test 1 werden 4 cm/m Exo (Basis innen) gemessen. Cover-Test 2 (gleiche Leseentfernung, Vorhalter -2,0 dpt R+L) ergibt 4 cm/m Eso (Basis außen). Die Differenz zwischen Messung 1 und Messung 2 ergibt 8 cm/m. Nachdem -2,0 dpt vorgehalten wurden und deshalb zusätzlich 2 dpt Akkommodation ausgelöst haben, muss die Differenz zwischen Messung 1 und Messung 2 durch 2 dividiert werden: AC/A = 8:2 = 4:1
Das Kind in Beispiel 1 generiert also pro Dioptrien Akkommodation 3,85 cm/m akkommodative Konvergenz. Der Gesamtkonvergenzwinkel bei 56 mm PD und einen Leseabstand von 37 cm beträgt 15,13 cm/m, die aufzubringende Akkommodation beträgt 2,7 dpt, von der Gesamtkonvergenz werden also 10,8 cm/m durch akkommodative Konvergenz aufgebracht und 4,3 cm/m durch fusionale Konvergenz.
Beispiel 2 Bei einem Kind mit 54 mm PD und einen Leseabstand von 32 cm ergibt der Cover-Test 1 10,0 cm/m Exo, Cover-Test 2 ergibt 6,0 cm/m Exo. Die Diff erenz beider Cover-Test Messungen ergibt 4 cm/m, AC/A = 4:2 = 2:1
Vom Gesamtkonvergenzwinkel 16,8 cm/m und einer notwendigen Akkommodation von 3,1 dpt werden durch akkommodative Konvergenz 6,2 cm/m aufgebracht und 10,2 cm/m durch fusionale Konvergenz.
Beispiel 3 Bei einem Kind mit 55 mm PD und einen Leseabstand von 35 cm ergibt der Cover-Test 1 4,0 cm/m Eso, Cover-Test 2 ergibt 18,0 cm/m Eso. Die Diff erenz beider Cover-Test Messungen ergibt 14 cm/m, AC/A = 14:2 = 7:1
Vom Gesamtkonvergenzwinkel 15,71 cm/m und einer notwendigen Akkommodation von 2,85 dpt werden durch akkommodative Konvergenz 19,95 cm/m aufgebracht. Das ist ein erheblicher Überschuss an Konvergenz, dieser muss nun mit 4 cm/m negativer Fusion, also durch eine Divergenz-Fusion ausgeglichen werden.
Gruppierung der AC/A-Werte
Die festgestellten AC/A-Werte werden International in drei Gruppen eingeteilt, nämlich „Low AC/A Ratio“, „Normal AC/A Ratio“ und „High AC/A Ratio“. Die Notation der AC/A Werte in drei Hauptgruppen ist ausreichend und sinnvoll. Andere zu erwartende Messergebnisse wie zum Beispiel NPC oder die Facility-Messungen stehen in Bezug zu einer der AC/A-Gruppen, daher ist das ein Schlüsselergebnis.
Low AC/A Ratio
Die Zuordnung in diese Kategorie erfolgt dann, wenn der AC/A Wert gleich oder niedriger ist als 2:1. Alle betroff enen Personen dieser Kategorie generieren einen sehr geringen akkommodativen Teil der Gesamtkonvergenz und müssen daher viel fusionale Konvergenz aufbringen. Das zeigt sich so gut wie immer schon beim alternierenden Abdecktest. Liegt in der Ferne Orthophorie vor, dann ergibt sich in der Nähe eine Exophorie. Bei Konvergenz Insuffizienz liegt meistens ein niedriger AC/A Wert vor (Abbildung 10.12).
Abbildung 10.12. Low AC/A Ratio. Grafik Dusek W.
High AC/A Ratio
Ein zu hoher AC/A Wert ist immer dann gegeben, wenn der Wert größer ist als die PD der Testperson in Zentimeter. Liegt also eine PD von 60 mm vor, dann ist ein AC/A Wert von 7:1 zu hoch, daher folgt die Zuordnung zur Gruppe High AC/A Ratio. Ein AC/A Wert von 6:1 fällt in die Gruppe Normal AC/A Ratio.
Liegt aber eine PD von 50 mm vor, dann ist ein AC/A von 6:1 zu hoch und diese Person wird in die Gruppe High AC/A Ratio eingetragen.
Ein zu hoher AC/A Wert hat zur Folge, dass durch die aufzubringende Akkommodation beim Anblicken eines Nahobjektes gleichzeitig zu viel akkommodative Konvergenz aufgebracht wird. Diese muss nun mit einer negativen Fusion ausgeglichen werden. Der Befund Konvergenz Exzess geht mit einem hohen AC/A Wert einher (Abbildung 10.13).
Abbildung 10.13. High AC/A Ratio. Grafik Dusek W.
Normal AC/A Ratio
Ein normaler AC/A-Wert liegt folglich in einem Bereich zwischen >2:1 und Wert der PD in cm:1. Zeigt sich in der Ferne Orthophorie, dann wird im Normalfall bereits bei der Durchführung des alternierenden Abdecktest in der Nähe ohne Vorhalten von -2,0 dpt eine leichte Exophorie gemessen. Bei allen Kindern mit einem normalen AC/A-Wert ist bei der Durchführung der Facility-Testgruppe besondere Aufmerksamkeit geboten, denn eine reduzierte Anzahl an Zyklen, jeweils weniger als 10 Zyklen/min, beim Binocular Accommodative Facility Test und beim Vergence Facility Test verweisen auf eine besonders feste Verbindung zwischen Akkommodation und Konvergenz also der akkommodativen Konvergenz. Deshalb treten bei geringen Abweichungen zwischen Akkommodation und Konvergenz, trotz vorliegendem normalen AC/A-Wert, Störungen beim Fixieren und Fokussieren eines Nahobjektes auf. Der Befund Akkommodative Konvergenz Dysfunktion geht mit einem normalen AC/A-Wert einher (Abbildung 10.14).
Abbildung 10.14. Normal AC/A Ratio. Grafik Dusek W.
Weitere empfohlene Messungen
Alle bisher beschriebenen Messungen des speziell für Kinder mit Lese- Rechtschreibstörung ausgelegten Messumfangs sind zur genauen Befundung und für genau abgestimmte korrektive Maßnahmen notwendig. Die Ergebnisse der Prüfung der okulären Motilität sowie die Prüfung auf Farbsinnstörung sind „Sicherheitsmessungen“ und dienen in erster Linie als Ausschlussmessungen. Eine Störung der okulären Motilität sowie bestimmte Störungen des Farbsinns müssen immer ophthalmologisch abgeklärt werden. Je nach Struktur des Betriebes können diese Messungen in den Messumfang aufgenommen werden oder ausgelassen werden. Der Autor WD empfi ehlt die Aufnahme in den Messumfang deshalb, weil diese Messungen nicht viel Zeit in Anspruch nehmen und einfach durchzuführen sind und eine spätere Auswertung für eventuelle Studien ermöglicht.
Die Durchführung des Pattern Glare Tests ist nicht zeitaufwendig und kostenintensiv und sollte in Zukunft von allen Personen, welche sich mit der Durchführung von optometrischen Messungen bei Kindern mit Lese- Rechtschreibstörung befassen, durchgeführt werden [68]. Der gesamte Bereich des Visual Stress Syndroms (auch bekannt als Meares Irlen Syndrom, oder MisVis) ist ein „neues“ wissenschaftliches Forschungsgebiet und in der Augenoptik, Optometrie und Ophthalmologie leider noch nicht richtig angekommen. Dieser Bereich war nicht mehr Teil der Studien des Autors WD da diese zusätzlichen Messungen den Rahmen einer PhD-Arbeit in der vorgegebenen Zeit überzogen hätten. Der Autor führt aber seit etwa 20 Jahren den Pattern Glare Test durch und in Folge bei allen auffälligen Personen eine Colorimetrie mit dem Cerium Intuitiv Colorimeter March III. Interne Auswertungen zeigen, dass sich bei etwa 25% der Kinder mit Lese- Rechtschreibstörung auch ein Visual Stress Syndrom feststellt wurde und die entsprechende Korrektion zusätzlich mit der entsprechenden Filterwirkung empfohlen wurde.
Nun wird sich nicht jede auf Kindermessungen spezialisierte Person einen Colorimeter kaufen, immerhin kostet ein entsprechendes Gerät etwa € 7.000.- bis € 8.000.-. Aber einen Überblick über die Häufigkeit einer eventuellen Versorgung bekommt man mit dem Pattern Glare Test jedenfalls. Man kann die Versorgung anfänglich auch mit Overlays durchführen und eine eventuelle Investition in eine Colorimeter entsprechend vorplanen.
Prüfung der Augenmotilität
Natürlich gibt es berufsspezifische und regionale Unterschiede bei der Durchführungsprozedur eines okulären Motilitätstests. Die folgend beschriebene Prozedur wurde vom Autor WD auf Basis des Hirschberg-Test weiterentwickelt und in den Studien in dieser Weise durchgeführt. Dabei fixiert das Kind das Pen Light in einem Abstand von etwa 40 cm [160]. Die Prüfperson achtet darauf, ob sich der Lichtreflex der Lampe jeweils in der Mitte der Pupillen des Kindes befinden. Ist das der Fall, dann befinden sich beide Augen in der idealen Fixierstellung, nun wird das Pen Light in mäßigem Tempo horizontal vor dem Augenpaar bis zum Bewegungsausführungsende auf nach rechts, dann nach links bewegt und dabei wird beobachtet, ob beide Augen gleichmäßig folgen können und der Lichtreflex jeweils in beiden Augen in der Mitte der Pupillen verbleiben [160]. Am Ende der vollständig ausgeführten Blickverfolgung nach links wird nun, einem liegenden H folgend, die Lampe nach oben, dann nach unten geführt, danach wieder horizontal nach rechts, dann nach oben und nach unten bewegt.
Bei diesem Vorgang wird objektiv durch die Prüfperson beobachtet, ob die Blickverfolgung im vollen Bewegungsradius gleichmäßig stattfindet und die Fixierung dabei erhalten bleibt. Notiert wird international üblich „full/smooth“, „not full/smooth“, „full/not smooth“ oder „not full/not smooth”.
Normalerweise soll das Kind in der Lage sein, das Augenpaar im vollen Bewegungsradius unter Aufrechterhaltung der Fixation der Lampe gleichmäßig zu folgen. Ist das nicht der Fall, dann muss diese Einschränkung jedenfalls überdacht werden und entsprechend abgeklärt werden. Ursache für eine eingeschränkte okuläre Motilität kann einerseits eine gestörte neuronale Ansteuerung der Muskeln sein, oder andererseits eine funktionale Störung eines der Bewegungsmuskeln der Augen sein, beides sind schwerwiegende Störungen und sollten in jedem Fall rasch ophthalmologisch abgeklärt werden [212].
Prüfung auf Farbsinnstörung mittels Ishihara-Test
Die Ishihara-Tafeln zur Prüfung des Farbsinnes bestehen aus 21 Einzeltafeln, meistens in Buchform. Aus der jeweiligen Beschreibung geht hervor, bei welchen nicht gesehenen Tafeln ein bestimmter Befund abzuleiten ist. Die meisten Farbsinnstörungen sind angeboren, dabei weisen etwa 8% der Männer und nur 0,4% der Frauen eine Störung der Farbwahrnehmung auf. Bestimmte Farbsinnstörungen, speziell im Bereich des kurzwelligen sichtbaren Lichtes, können auch durch retinale Veränderungen erworben werden. Jedenfalls sollte eine festgestellte Farbsinnstörung ebenfalls entsprechend abgeklärt werden [213, 214].
Prüfung auf MisVis mittels Pattern Glare Test
Im Moment ist der Pattern Glare Test die effizienteste Möglichkeit zum Vortesten auf ein Visual Stress Syndrom. Der Test und die Durchführung des Tests wurden bereits im Kapitel 7 unter Punkt 7.2.1 beschrieben. Der Erklärung unter Punkt 8.4.8 folgend erscheint es sinnvoll, den Pattern Glare Test jedenfalls in den Messumfang zu integrieren, auch wenn im Anschluss vorab noch keine Colorimetrie durchgeführt wird. Erstens ergeben sich statistische Daten für zukünftige wissenschaftliche Betrachtungen und somit ein Wissensgewinn. Zweitens evaluieren Sie für Ihren Betrieb, wie häufig eine Versorgung mit speziellen Filtergläsern notwendig wäre, bevor Sie die Anschaffung eines Intuitive Colorimeters in Erwägung ziehen [215, 216].
Der Einsatz der Colorimetrie geht einher mit der Beschaffung der entsprechenden Präzisionsfiltergläser in allen Ausführungsmöglichkeiten wie zum Beispiel Einstärkengläser, Gleitsichtgläser, Bifokalgläser und dergleichen mehr. Dem Autor WD ist bis zur Veröffentlichung diese Buches nur Cerium Visual Technologies als Gesamtanbieter bekannt. Also von der Colorimetrie bis zum Präzisionsfilterglas. Dabei kann im Bereich der Gleitsichtgläser das Grundglas jeden namhaften Herstellers bestellt werden. Leider ist nach dem Austritt Großbritanniens aus der EU die Lieferung der Produkte komplizierter geworden (Zoll).
Auswertung der Messungen und korrektive Maßnahmen
Die genaue Beschreibung der vollzogenen Messdaten, die Erstellung eines Befundes und die Verordnung entsprechender optometrischer Maßnahmen zur Hilfestellung bei Kindern mit Lese- Rechtschreibstörung erfolgt im 13. Kapitel. Zuvor wird aufgezeigt, welche signifikante Sehstörungen bei Kindern mit Lese- Rechtschreibstörung am häufigsten auftreten und welche der möglichen Maßnahmen sinnvoll sind.
