Empfohlener Messumfang sowie die Beschreibung der einzelnen optometrischen Messungen bei Kindern mit Lese- und Rechtschreibstörung

Einleitung

Der folgende empfohlene Messumfang wird vom Autor Wolfgang Dusek (WD) seit etwa 1995 bei Kindern mit Lese- Schreibstörung angewandt. Im Laufe der Jahre wurden geringfügige Änderungen und Adaptierungen vorgenommen, Messungen verbessert, andere weggelassen. Der folgend beschriebene Ablauf wurde in der gleichen Vorgangsweise für alle folgenden Studien vom Autor WD angewandt. Der Messumfang wurde von der Ethikkommission in Großbritannien überprüft und für alle Studien zugelassen. Weiters wurde dieser Messablauf vor Einreichung der Studien vom Research Office University of Ulster und nach jeweiliger Einreichung der Studien von anderen Wissenschaftlern anderer Universitäten geprüft (Peer-Review-Prozess zur Sicherung der Qualität wissenschaftlicher Arbeiten) und die Studien im Wissenschaftsjournal BioMedCentral Ophthalmology oder NPG Eye veröffentlicht.

Warum ist diese Bemerkung wichtig?

Die Einreichung der Studien zur Bewilligung durch die Ethikkommission war keine Hürde oder Behinderung sondern es wurde vielmehr sichergestellt, welch besonderer Schutz vor unnötig durchgeführten Untersuchungen Kindern zugedacht ist [204]. Bei Kindern mit Lesestörung wurde eine noch höhere Sicherheitsstufe angewandt, jede einzelne Messung musste begründet werden. Für einige heikle Studien, wie zum Beispiel die Evaluierung des Augendrucks bei Kindern, wurde die Anzahl der Studienteilnehmer begrenzt. Die Anwendung dieses Messablaufs stellt sicher, dass jede einzelne Messung wissenschaftlich begründet und bestätigt wurde. Keine der Messungen ist neu oder wurde erst vor kurzer Zeit erfunden, für alle zu prüfenden Bereiche des Sehsystems gibt es bereits ausführliche Beschreibungen in zahlreichen Lehrbüchern. Allerdings sind diverse beschriebene Messungen aus Lehrbüchern eher theoretischer Natur, die tatsächliche Anwendung bei Kindern, noch dazu mit Lesestörung und/oder mit Aufmerksamkeitsdefizit Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist nicht praxistauglich. Versuchen Sie einmal eine Messung der relativen positiven Vergenz mit der genauen Angabe von „blur point“, „break-point“ und „recovery point“ mit dem Phoropter bei einem 8-jährigen Kind mit ADHS zu messen, dann werden Sie verstehen was gemeint ist. Viele in Lehrbüchern oder manchen Studien beschriebe Messungen sind, so hat es den Anschein, mit Studenten durchgeführt worden aber nicht mit Grundschulkinder. Die Anforderung an eine aussagekräftige und kindergerechte Messung ist eigentlich einfach:

• Jede einzelne Messung sollte so simpel wie möglich und nur mit so viel komplexer
  Technik wie notwendig durchgeführt werden.
• Bei jeder Messung sollte eine klare Fragestellung zu einer klaren Antwort führen,
  gegebenfalls mit vorgegebenen Antwortmöglichkeiten.
• Möglichst jede Messung sollte einerseits vom Kind subjektiv bestätigt werden
  und zusätzlich, nach Möglichkeit, die gegebene Antwort objektiv durch die Prüfperson
  kontrolliert werden können.
• Jede Messung sollte möglichst rasch durchzuführen sein.
• Jeder Messumfang sollte auch Messungen enthalten die Spaß machen.
• Die Eltern bzw. die Mutter des Kindes sollte während der Messung anwesend
  sein.

Einfache Messungen

Bedenken Sie, dass Sie höchstwahrscheinlich nicht die erste Person sind, die an diesem Kind, welches gerade zum Termin gekommen ist, eine Messung oder einen Messumfang
wegen eines „schulischen Defizits“ durchführt. Jedes der betroffenen Kinder hat vermutlich bereits eine ganze Serie an Untersuchungen, aus unterschiedlichen Fachbereichen, über sich ergehen lassen müssen. Bei den meisten Kindern wurden bereits unterschiedliche Therapien abgearbeitet, die möglicherweise nicht zum schulisch besseren Erfolg geführt haben. Die Motivation zur Mitarbeit bei diversen Testaufgaben ist bei vielen Kindern bereits deutlich reduziert. Viel Technik bedeutet oft „viel vor dem Gesicht zu haben“, siehe Phoropter, siehe Autorefraktometer, somit entzieht sich das Gesicht des Kindes der Beobachtung durch die Prüfperson.

Klare Fragestellung

Kinder brauchen Anweisung. Vor jeder Messung sollte erklärt werden, wie diese Messung
nun ablaufen wird und worauf das Kind zu achten hat. Wählen Sie Fragestellungen möglichst so, dass das betroffene Kind mit zwei, maximal drei vorgegebenen Antwortmöglichkeiten die gestellte Frage klar beantworten kann. Bei zahlreichen Kursen oder Seminaren hat sich die Gestaltung einer Schriftlichkeit, also im Wesentlichen ein Protokoll mit Anmerkungen (zum Beispiel die Fragestellung) bewährt. Zum Vergleich, jeder Pilot startet ein Flugzeug erst, nachdem eine Checkliste abgearbeitet wurde. Folglich ist ein Protokoll oder eine Checkliste auch in der Optometrie empfehlenswert.

Subjektive und objektive Bestätigung

Als erklärendes Beispiel denken Sie sich ein Kind, welches mit beiden Augen ein Lämpchen (Light Pen) fixiert. Das Kind wird gefragt, ob das Lämpchen doppelt oder einfach gesehen wird. Es folgt die subjektive Bewertung des Kindes, dass das Lämpchen nur einmal gesehen wird. Die Prüfperson beobachtet beide Augen und prüft objektiv, ob der Lichtreflex im rechten und linken Auge jeweils in der Mitte der Pupille liegt oder in einem der beiden Augen eventuell nicht in der Pupillenmitte zu liegen kommt. Bei den folgenden Beschreibungen der Messungen wird darauf hingewiesen, worauf die Prüfperson objektiv achten soll.

Rasche Messung

Eine Fusionsbreitenmessung lässt sich bei einem Kind nicht rasch durchführen (wenn
überhaupt). Ist man mit der Durchführung der Skiaskopie vertraut, dann lässt sich die
Prüfung auf Fehlsichtigkeit sehr rasch und effizient durchführen, die objektive Messung
mittels Autorefraktometer dauert mit hoher Wahrscheinlichkeit länger. Jede der folgenden beschriebenen Einzelmessungen lässt sich rasch und effizient durchführen.

Messumfang mit etwas Spaß

Der Aufenthalt des Kindes zur Durchführung der Messungen sollte keine „superernste“
Angelegenheit sein, das betroffene Kind hat meistens einen gewissen Leidensweg hinter sich gebracht. Alle bei einem betroffenen Kind bereits durchgeführten Untersuchungen, zusätzliche Übungsaufgaben, zusätzlicher Unterricht, vollzogene Nachhilfestunden, Bewegungstherapien, die Benutzung bereits verordneter Brillen und vieles mehr hat dem Kind bereits Substanz und den Eltern viel Geld gekostet. Oft sind die Eltern der betroffenen Kinder bereits davon überzeugt, dass ihr Kind „faul“ ist, „nicht will“ obwohl schon so viel Geld oder Zeit investiert wurde. Weiters gilt es zu bedenken, dass alles, was betroffene Kinder aufgrund ihrer Lese- Schreibstörung zusätzlich durchführen mussten, von Spiel-, Spaß- und Freizeit abging. Deshalb darf man sich nicht wundern, dass bei Kind und Eltern bereits eine gewisse Frustgrenze erreicht wurde. Versuchen Sie daher den Messvorgang etwas „lockerer“ zu gestalten.

Begleitpersonen

Das vorprogrammierte Chaos, diese Bemerkung ist natürlich mit einem gewissen Augenzwinkern gemeint, beginnt meistens bereits dann, wenn der Vater des Kindes beim
Termin anwesend ist. Nach Tausendschaften an Messungen in der optometrischen Praxis des Autors gab es nur wenige Väter, die in der Lage waren, den Grund für Ihren Besuch zu nennen oder genauere Auskunft über die schulische Leistung Ihres Kindes abzugeben. Daher sollte bereits bei der Terminvereinbarung darauf gedrängt werden, dass die Mutter des Kindes beim Messtermin anwesend ist. Die reine Anwesenheit reicht aber nicht aus, sorgen Sie dafür, dass die Begleitung der Kinder auch dem Messvorgang mitverfolgt. Das hilft bei der später folgenden Befundbesprechung oder Empfehlung einer Maßnahme.

Für Betriebe, Praxen, Institute, welche vermehrt optometrische Messungen bei Kindern mit Lese- Schreibstörung durchführen, sollte die Website (wenn vorhanden) einige zusätzliche Möglichkeiten bieten, zum Beispiel:

• Online-Terminvereinbarung,
• ein Formular zur Evaluierung eventueller Symptome,
• Beschreibung des Messablaufs,
• aussagekräftige Studien,
• Information zum Download,

und dergleichen mehr.

Online-Terminvereinbarung

Der langjährige Umgang mit Eltern von Kindern mit Lese- Schreibstörung hat aufgezeigt,
dass speziell diese Personengruppe eine besondere Herausforderung darstellt. Eltern der betroffenen Kinder müssen beinahe die Fähigkeiten eines Managers aufweisen, um die verfügbare Zeit von Kind und Begleitperson entsprechend zu koordinieren. Heutzutage haben selbst Kinder einen ausgefüllten Terminkalender. Keine einfache Aufgabe für betroffene Eltern. Leider findet meistens die terminliche Abstimmung zwischen Kind und Eltern nicht schon vor der Kontaktaufnahme zum Spezialisten statt, sondern eben erst bei Kontaktaufnahme per Telefonat. Das kostet Zeit und meisten auch Geduld. Findet sich nun ein passender Zeitraum für Kind und Eltern, dann wird davon ausgegangen, dass Sie als Spezialist genau zu diesem Zeitpunkt verfügbar sind und es wird erwartet, dass Sie Ihren Zeitplan entsprechend anpassen. Und natürlich ist es, zumindest aus der Perspektive der Eltern, immer dringend. Auch wenn eine Lese- Schreibstörung bereits seit Monaten, manchmal seit Jahren vorliegt ist es jetzt dringend. Meistens gibt es einen entsprechenden Anlass zur Handlung: das Zeugnis, ein Schulwechsel, mögliche Nachprüfung, eventuelle Wiederholung der Schulstufe und dergleichen mehr. Und hier werden oft von Schule oder Lehrerschaft Zeitlimits gesetzt. Um den Vorgang der Terminvereinbarung zu vereinfachen, wurde vom Autor WD schon vor Jahren auf eine Online-Terminvereinbarung umgestellt. Das lässt sich heute mit standardisierten Zusatzprogrammen zur Gestaltung von Webseiten sehr gut und einfach installieren.

Der Vorteil ist bestechend. Auf der Terminseite der betrieblichen Webseite befinden sich bereits alle notwendigen Informationen wie zum Beispiel wann entsprechende Termine frei sind, die Dauer des Termins, die Kosten, die Absage- oder Stornobedingungen und dergleichen mehr. Weiterer Vorteil ist, dass die innerfamiliäre Abstimmung in Ruhe zu Hause stattfindet. Sie können die Zeiträume für Kindermessungen vorher festlegen, sie können zusätzlich Wartelisten erstellen, wenn bereits ein längerer Zeitraum ausgebucht ist und vieles mehr. An der Akademie für Augenoptik und Optometrie in Wien haben wir auf die enorme Nachfrage entsprechend reagiert und führten die Messungen für Kinder mit Lese- Schreibstörung nur mehr ausschließlich an Samstagen oder Sonntagen durch, oft im Beisein von Studentengruppen. Aber der erhebliche Vorteil von Wochenendterminen in einer Großstadt wie Wien ist, dass die Verkehrs- und Parksituation deutlich entspannter ist und Kinder sowie Eltern erheblich weniger Stress haben einen Termin wahrzunehmen.

Befragungsformular

Das folgende Befragungsformular stellt nur einen Vorschlag dar, wurde aber in dieser
Form für alle Studien zugelassen und angewandt. Je nach betrieblichen Anforderungen
können und sollten die Fragen entsprechend adaptiert werden. Und als scherzhafte Bemerkung sei gestattet: Nichts trennt uns mehr als unsere gemeinsame Sprache!
Natürlich sollen alle Fragen und alle Antwortmöglichkeiten so adaptiert werden, dass diese dem Sprachgebrauch der unmittelbaren Umgebung entsprechen. Ein für Wien erstellter
Fragebogen muss nicht, und wird vermutlich auch nicht, in Vorarlberg oder Norddeutschland die gleiche Formulierung benötigen. Aus späteren Kapiteln respektive Studien geht hervor, warum diese Fragen gestellt wurden und welche Schlüsse sich
daraus ziehen lassen.

Beschreibung des Messablaufs

Der Messablauf stellt kein Geheimnis dar, alle Messungen sind bereits bekannt und wurden bereits veröffentlicht [39]. Daher sollte der Messablauf möglichst genau, aber verständlich dargestellt werden und zum Download und Ausdrucken verfügbar gemacht werden. In der heutigen Zeit finden Informationen ihren Weg zu interessierten Personen. Sie erscheinen jedenfalls erheblich kompetenter, wenn die Information über den Messablauf auf Ihrer Website zu finden ist. Es steht Ihnen frei, die Beschreibung des Messablaufes wörtlich zu übernehmen oder diese Information in eine für Eltern und/oder Kinder brauchbarere Form zu bringen.

Studien

Die Statistik über die getätigten Downloads auf der Website der Akademie weist nach, dass die entsprechenden Studien zum Thema „Sehstörungen bei Kindern mit Lese- Schreibstörung“ mehrheitlich nicht von den Studentinnen und Studenten der Optometrie getätigt wurden, sondern viel mehr von Eltern, Schulen, Lehrpersonal und dergleichen mehr. Das weist nach, dass sich betroffene Personen zu diesem Thema informieren wollen. Es ist in diesem Zusammenhang nicht wesentlich ob die Studien verstanden werden, es ist von viel größerer Bedeutung, dass es die Studien gibt. Es gibt bereits wissenschaftliche Evidenz, dass Kinder mit Lese- Schreibstörung in einem hohen Ausmaß auch nachweisbare Störungen des Sehens haben. Und das sollte auch entsprechend für Eltern betroffener Kinder nachzulesen sein. Am besten mit internationalen Studien.

Informationen

Der Zweck dieses Buches und dieser Website besteht auch darin, dass genügend Informationen zur Veröffentlichung zur Verfügung gestellt werden. Für alle Personen, die betreuend oder beruflich im Umfeld von Kindern mit Lese- Schreibstörung zu tun haben sind viele andere Informationen wichtig. Zum Beispiel: Wie rasch wirkt eine Therapie oder korrektive Maßnahme? Wie lange dauert eine getroffene Maßnahme? Genügt die getroffene Maßnahme? Müssen andere Maßnahmen ergriffen werden? Was wird das kosten? Was wird das im laufenden Zeitraum kosten? Sind diese Kosten privat zu bezahlen oder gibt es einen Zuschuss von Krankenkassen oder Versicherungen?

Weitere Informationen sollten auf eventuell zu erwartende Einwände oder Kritiken vorbereiten. Die Vorbereitung auf mögliche kritische Betrachtungen durch andere Personen macht jedenfalls Sinn, überhaupt wenn sich diese Kritik argumentativ entkräften
lässt. Es ist also auch bei der Erstellung zusätzlicher Informationen die regionale Anpassung sinnvoll. Oft ist es so, wie bei vielen anderen Fachthemen unseres Berufes,
dass die heftigsten Kritiker gar keine sinnvollen Maßnahmen anzubieten haben, geschweige denn Ihre Kritik mit Studien belegen können.

Befragungsformular zur Evaluierung der Symptome

Wenn auf der Website die Möglichkeit zur Online-Terminvereinbarung eingerichtet wurde, sollte auch ein Online-Befragungsformular zur Verfügung stehen und dieses bereits von den Eltern ausgefüllt vor dem Termin elektronisch in der Praxis eingegangen sein. Besteht diese Möglichkeit (noch) nicht sollten vor Beginn der Messungen die folgenden standardisierten Fragen abgearbeitet und somit eventuell vorhandene Symptome des betroffenen Kindes ermittelt werden. Die meisten Fragen richten sich direkt an die Begleitperson – im Regelfall die Mutter des betroffenen Kindes. Einige Fragen richten sich direkt an das Kind. Bei der Erfassung der Symptome wurde auf die Erfahrung des Autors im Umgang mit Kindern Rücksicht genommen. Es hat sich bei der Evaluierung der Befindlichkeit eines Kindes als sinnvoll erwiesen zuerst die Eltern zu befragen (das sind alle Fragen in Sie-Form) und erst in einem zweiten Schritt sich direkt an das betroffene Kind zu wenden (alle Fragen in Du-Form). Um eine Bewertungsroutine aufzubauen, sollten die Fragen möglichst immer in gleicher Art und Reihenfolge gestellt werden.

Frageformular

Leseprobe und Lesetest

Als Nahsehprobe wurden vom Autor WD auf Basis der „Word Rock Card“ eine Kinderleseprobe für die Sprache Deutsch im Format DinA4 mit 7 Zeilen zu je 5 Quadraten
entworfen, in den Quadraten 1 bis 15 ist in Schriftgröße Punkt 10 und in den Quadraten 16 bis 35 in Schriftgröße Punkt 8 je ein altersübliches Wort oder ein Kurztext geschrieben. Die Sehprobe für Kinder mit Lese- Schreibstörung befindet sich im Anhang.

Vor Beginn der optometrischen Messungen sollte eine kurze Prüfung der Lesefähigkeit
des Kindes durchgeführt werden. Dabei hält das Kind die Kinderleseprobe im optimalen
Leseabstand (siehe Kapitel 8.4, Abbildung 8.8) und wird gebeten, alle Wörter (oder Kurzteste) so rasch wie möglich, aber möglichst ohne Fehler laut vorzulesen. Die Lesezeit und die Lesefehler werden notiert. Diese kurze Überprüfung zeigt der Person, welche die Messungen durchführt als auch den anwesenden Begleitpersonen die Lesefertigkeit des Kindes auf. Nach erfolgter Maßnahme mit Brille oder Visualtraining kann eine Kontrollmessung in gleicher Weise durchgeführt werden, ein Vergleich der Lesezeit und der Lesefehler gibt Aufschluss über den Erfolg der gesetzten Maßnahmen.

Beschreibung der Messungen

Der folgende Messdurchlauf sowie die Beschreibung der Durchführung der einzelnen
Messungen wurde bei jedem Kind, welches an den Studien teilgenommen hat, in der gleichen Reihenfolge und unter den gleichen Bedingungen vom Autor WD durchgeführt.
Alle Messungen sind wissenschaftlich bestätigt, kommen häufig in der Optometrie und Ophthalmologie bei Kindern zur Anwendung. Natürlich gibt es gewisse Variationen bei der Durchführung der Messungen in unterschiedlichen Lehrbüchern. Diese folgend beschriebenen Messungen sind aber speziell für Kinder mit Lese- Schreibstörung abgestimmt. Für Augenoptiker und Augenoptikerinnen stellt die vereinfachte Durchführung bestimmter Messungen eine gewisse „Umstellung“ der Prioritäten
und Arbeitsroutine dar. Diese Berufsgruppe wurde in den letzten Jahrzehnten bei der Evaluierung refraktiver Abweichungen, speziell bei Personen mit Presbyopie und eventueller Versorgung mit Gleitsichtgläsern, darauf getrimmt, in allen Parametern wie Sphäre, Zylinder, Achse, Addition etc. so genau wie möglich zu arbeiten. Diese Genauigkeit möge zwar für die Versorgung mit Gleitsichtbrillen zutreffend sein, für Kinder aber nicht. Im Gegenteil, für die Versorgung von Kindern gibt es sogar Grenzen, ab welchem Wert eine Korrektion notwendig ist. Eine festgestellte Hyperopie von +1 dpt, eine Myopie von -0,5 dpt oder ein Astigmatismus von 0,5 dpt ist international und üblicherweise nicht korrektionswürdig.

Prüfung der Sehschärfe in der Ferne

Nach der Erhebung eventueller Symptome erfolgt als erste Messung die Prüfung der
Sehschärfe. Zum Einsatz kam in der optometrischen Praxis des Autors anfänglich (vor
über 20 Jahren) der klassische Zeiss Polatest auf 5 Meter, später der Polatest E und seit 2014 der Polatest Visuscreen jeweils auf 6 Meter Prüfentfernung. Alle Optotypen waren natürlich auf die jeweilige Prüfentfernung eingestellt, die Notation erfolgte im Visus Dezimalformat (ISO 8597). Die Einstellung der Optotypengröße, bei allen elektronischen
Optotypentafeln heute kein Problem, sollte sehr genau eingestellt werden, um Daten korrekt vergleichen zu können. Üblicherweise sollten Buchstaben in einer oder zwei Reihen dargeboten werden. Neigt ein Kind aufgrund seiner Lesestörung dazu, sehr viele Verwechslungsfehler zu machen, dann sollte man auf Ziffern umstellen und nur wenn es wirklich notwendig ist, dann kann man auch mit Symbol-Optotypen arbeiten. Der Autor WD benutzt in den höheren Visusstufen eine einreihige Darbietung von 10 Optotypen. 8 von 10 Sehzeichen müssen richtig erkannt werden um die dargebotene Visusstufe als korrekt gelesen einzutragen. Im Zweifelsfall bietet man in der gleichen Visusstufe weitere Optotypen an.

Während der gesamten Messprozedur sollte für das Kind ein entspanntes Sitzen möglich sein. Ist der Untersuchungsstuhl für das zu messende Kind zu groß oder die Lehne zu weit hinten kann mit einfachen Sitz- und Lehenpolster ein entsprechender Ausgleich geschaffen werden. Aus messtechnischen- aber auch aus psychologischen Gründen empfiehlt sich die Sitzhöhe des Kindes so einzustellen, dass das Kind etwas über der Augenhöhe des Prüfers liegt. Damit sorgen sie beim Kind für eine „unbewusste“ Überraschung, denn bis dato lagen Lehrpersonal, Eltern oder andere Spezialisten immer über der Augenhöhe des Kindes (und haben auf das Kind herabgeblickt), aus der Sicht der Kinder unterscheiden sie sich damit bereits auf angenehme Art. Bei beinahe allen Messungen empfiehlt sich, das Gesicht des Kindes zu beobachten und die korrekte Durchführung der Tests zu kontrollieren (Abbildung 10.1).

Abbildung 10.1. Prüfung der Sehschärfe.
Foto Frank Sonnenberg

Monokulare und binokulare Sehschärfe (minimum separabile)

Kinder mit vorhandener signifikanter Brillenkorrektur (≥+1.00 dpt Hyperopie, ≤-0.50 dpt Myopie, ≤-1.00 dpt Astigmatismus oder ≥1.00 dpt Anisometropie) wurden mit der Brillenkorrektion geprüft. Kinder ohne bereits vorhandener Brille wurden, vorweg ohne Messbrille, angewiesen, das linke Auge mit dem Occluder (in schwarz) abzudecken und die Buchstaben einzeln vorzulesen. Nach Erreichen des bestmöglichen Visus wird das rechte Auge abgedeckt und die Buchstaben mit dem linken Auge gelesen. Im Anschluss erfolgt das Lesen der Buchstaben mit beiden Augen. Der jeweils erreichte Visus wird notiert (Abbildung 10.1).

Kontrastsehschärfe (minimum visibile)

Für die Ermittlung des Kontrastsehens gibt es unterschiedliche Testmöglichkeiten. Die
Weiterentwicklung durchleuchteter Sehproben auf Basis moderner Flachbildschirme hatte zur Folge, dass bei neueren Geräten so gut wie immer die Möglichkeit zur Messung des Kontrastsehens gegeben ist. Die meisten Hersteller ermöglichen eine Optotypenauswahl
pro Visusstufe, wobei der Kontrastunterschied zwischen Optotyp und seinem Hintergrund bei jedem Sehzeichen abnimmt. Die Umstellung von Sehzeichen bei 100% Vollkontrast schwarz/weiß, also Optotypen zur Messung der Sehschärfe auf Kontrastsehtest ist bei diesen Geräten mit einem Knopfdruck durchgeführt. Davor musste ein eigener Test in Form von „Pelli-Robson Contrast Sensitivity Test“, „Vision Contrast Test System“ oder „Pelli-Robson Symbol Charts“ gezeigt werden. Der Polatest Visuscreen wurde so eingestellt, dass in einer Visusstufe Optotypen in 50%, 25%, 10%, 5%, 2,5% und 1,25% Kontrast gezeigt wurden. Nachdem die Umstellung von Visusmessung auf Kontrastmessung per Fernbedienung rasch durzuführen ist, kann die Kontrastmessung am jeweils gerade gemessenen Auge sofort im Anschluss auf die Visusmessung erfolgen. Dabei wurde um 0,2 Visusstufen größer eingestellt als der festgestellte maximale Visus.

Die Messung des Kontrastsehens ist eine so genannte „Ausschlussmessung“ und dient in erster Linie Zustände auszuschließen welche die Kontrastsehschärfe herabsetzen. Für die in diesem Fachbuch beschriebenen Studien war diese Messung der University of Ulster vorgeschrieben. Für die Feststellung einer möglichen Sehstörung, die im direkten Zusammenhang mit einer Lese- Schreibstörung steht, ist diese Messung nicht notwendig, wie die folgenden Ergebnisse der Studien zeigen werden.

Aussage der Sehschärfenprüfung

Die Prüfung der Sehschärfe, also die monokulare-, binokulare-, und periphere Sehschärf
ist und bleibt die wesentlichste und effizienteste Prüfung. Somit beginnen im klinischen Bereich so gut wie alle Messprozeduren zur Prüfung des Sehsystems mit der Sehschärfenprüfung. Wird eine altersgemäße monokulare Sehschärfe auf beiden Augen erreicht, dann können so gut wie alle Zustände, welche die Sehschärfe reduzieren, ausgeschlossen werden. Wird zum Beispiel bei einem Kind eine altersgemäße Sehschärfe von Visus 1,0 oder besser erreicht, kann bereits eine signifikante Myopie, ein signifikanter Astigmatismus, Deformationen der Hornhaut und dergleichen mehr ausgeschlossen werden.

Ist der gemessene Visus auf beiden Augen gleich gut und die binokulare Sehschärfe sogar etwas höher, dann können bereits weitere Zustände, wie zum Beispiel eine Amblyopie
ausgeschlossen werden.

Die Messung des Kontrastsehens hat bei vielen Kolleginnen und Kollegen im Bereich der Kontaktlinsenversorgung seit beinahe vierzig Jahren eine erhebliche Bedeutung bei der Beurteilung der Abbildungsqualität von Kontaktlinsenflächen und/oder der Hornhaut. Bei beginnender Abnützung der optischen Flächen reduziert sich das Kontrastsehen einige Zeit vor einer Reduktion der Sehschärfe. Zusätzlich kann eine festgestellte Verschlechterung des Kontrastsehens Hinweis auf Veränderungen der Hornhaut, Augenlinse, Augenduckerkrankung, zentrale Netzhautveränderung oder Trübungen geben.

Prüfung auf refraktive Abweichungen

Wie die Auswertungen der später folgenden Studien zeigen werden, sind bei den meisten Kindern mit der Feststellung der monokularen und binokularen Sehschärfe die meisten refraktiven Sehfehler bereits ausgeschlossen. Bei Erreichen einer altersgemäß normalen Sehschärfe von Visus 1,0 oder besser kann eine, für Lese- Schreibstörung relevante Myopie oder Astigmatismus ausgeschlossen werden. Dem Autor WD sind bis zur Veröffentlichung dieses Buches keine Studien bekannt, die nachweislich bei Korrektion von Myopien im Bereich von -0,25 dpt bis 0,75 dpt oder Astigmatismen im Bereich von -0,25 dpt bis -1,00 dpt eine Verbesserung des Lesens nachgewiesen hätten. Wird also eine altersgemäße Sehschärfe von Visus 1,0 oder besser erreicht, dann muss jedenfalls eine Prüfung auf Hyperopie erfolgen. Die Prüfung auf refraktive Abweichungen erfolgt objektiv mittels Skiaskopie.

Objektive Refraktion

Nach der Ermittlung der Sehschärfe in der Ferne erfolgt die Prüfung auf refraktive Abweichungen mit dem Skiaskop. Auch wenn die Skiaskopie in den meisten augenoptischen Betrieben, zunehmend auch in vielen ophthalmologischen Praxen, keine Bedeutung mehr hat, ist sie bei Durchführung von Studien und auch im klinischen Bereich eine wesentliche Messtechnik. Die folgende Beschreibung soll zeigen, wie einfach die Durchführung der Skiaskopie, zumindest in diesem Anwendungsbereich, eigentlich ist und soll zur Übung dieser Technik motivieren.

Gemessene Sehschärfe altersgemäß normal

Angewandt wird eine für Kindermessungen optimierte statische Fernskiaskopie mit einem Strichskiaskop in einer Messentfernung Prüflingsauge-Skiaskop (Beobachterblende) von 50 cm, die Messentfernung wird mit +2,0 dpt kompensiert. Zur Erklärung, warum in 50 cm Messabstand gearbeitet wird, sei angemerkt, dass für einige andere Messungen ein Flip-Vorhalter mit R und L +2,0 dpt und R und L – 2,0 dpt benötigt wird. Natürlich kann ein größerer Messabstand gewählt werden und ein mit dem Kehrwert der Messentfernung entsprechender Ausgleich als Vorhalter gefertigt werden.

Das Strichskiaskop wird im divergenten Beleuchtungsstrahlengang benutzt. Bei der weiteren Erklärung gehe ich von einem Messabstand von 50 cm und einer Kompensation
von +2,0 dpt aus. Es werden größere Optotypen angeboten, der Vorhalter mit der Kompensation der Messentfernung wird mit folgender Fragestellung vorgehalten (natürlich soll die Frage wieder der Region entsprechend adaptiert werden):

„Siehst Du die Buchstaben besser, wenn ich Dir diese Gläser vorhalte, (kurze Pause)
oder siehst Du die Buchstaben nun viel schlechter?“

Zwischenanmerkung: Bei Kinder im Alter zwischen 7 und 10 Jahren nutzt der Autor WD die „Trotz- und Widerspruchsphase“ der Kinder aus, indem die übliche Fragestellung abgeändert wird, also bei Vorhalten von Plus die Frage formuliert wird, ob der Seheindruck besser wird! Es folgt, meist schon protestartig, ein NEIN.

Wie zu erwarten ist bei den meisten Kindern der Seheindruck beim Vorhalten der Kompensation von +2,0 dpt erheblich schlechter. Damit wissen wir, dass eine höhere Hyperopie von mehr als +2,00 dpt nicht vorliegt. Als Beweis führen wir die Skiaskopie durch und bewegen den Beleuchtungsstrahlengang, Strich vertikal, über das rechte Auge und beobachten eine Mitläufigkeit. Hat sich der Seheindruck beim Vorhalten der Messabstandskompensation verschlechtert, dann kann nur eine Mitläufigkeit beobachtet werden. Der Beleuchtungsstrahlengang wird gleich über des linke Auge weitergeführt und mit ziemlicher Sicherheit wird auch am linken Auge eine Mitläufigkeit beobachtet. Eine Prüfung auf Astigmatismus mittels Skiaskopie ist nicht notwendig, da der zu erwartende Astigmatismus nicht signifikant ist. Divergente Beleuchtung, kompensierter Messabstand und Mitläufigkeit ergibt Hyperopie.

Nun wissen wir aber noch nicht wie groß die bestätigte Hyperopie ist. In Folge soll festgestellt werden, ob es sich um eine signifikante Hyperopie handelt, die eventuell eine Korrektion benötigt oder eine Hyperopie die gleich oder kleiner als +1,0 dpt ist und in diesem Alter nicht korrektionswürdig ist. Als weiteren Schritt nehmen wir eine kindergerechte Messbrille mit R und L +1,00 dpt, setzen dem Kind die Messbrille auf und über die Messbrille halten wir den Vorhalter mit der Kompensation für den Messabstand +2,0 dpt und wiederholen die Skiaskopie in divergenter Beleuchtung. Beobachten wir nun im rechten und linken Auge eine Gegenläufigkeit, dann ist die vorhandene Hyperopie kleiner als +1,0 dpt und daher für weitere Messungen nicht relevant.

Sehschärfe kleiner als Visus 1,0

Wurde bei der Messung der Sehschärfe ein geringerer Visus gemessen, dann kann natürlich jede Fehlsichtigkeit vorhanden sein. Die objektive Messung mittels Skiaskop bleibt aber gleich. Tritt nun beim Vorhalten der Kompensation des Messabstands eine Verbesserung des Seheindrucks ein, dann liegt vermutlich eine höhere Hyperopie vor, jedenfalls größer als das kompensierende Plusglas. Wird der Seheindruck beim Vorhalten
der Kompensation noch schlechter, dann liegt mit hoher Sicherheit eine Myopie vor. Beobachten wir bei der Skiaskopie im divergenten Beleuchtungsstrahlengang eine Gegenläufigkeit liegt die Bestätigung für Myopie vor.

Tipp
Die höchste Priorität des Autors liegt darin, so viel Kolleginnen und Kollegen aus den Berufen Augenoptik, Optometrie, Orthoptik und Ophthalmologie für Messungen bei Kindern mit Lese- Schreibstörung zu motivieren, einen Befund zu erheben und entsprechende Maßnahmen zu setzen. Die meisten Kolleginnen und Kollegen haben eine Abneigung der Skiaskopie, weil die Übungsziele zu hoch gesteckt waren und die Übungen meistens an ungeeigneten Personen durchgeführt wurden. Die Skiaskopie bei über 50jährigen Personen ist auch für Profis oft eine Herausforderung. Kleine Pupillen, leichte Trübungen, abgenützte Messgläser, wenig Zeit und vieles mehr motiviert nicht zur Übung. Umso größer ist die Überraschung, wenn sie ohne viel Gerätschaft bei normaler Raumbeleuchtung aber mittlerer Beleuchtungsstärke des Skiaskops, mit bereits eingestelltem divergenten Beleuchtungsstrahlengang und sauber gereinigter Kompensation des Messabstandes ein Kinderauge messen. Eindeutig erkennbare Bewegungsrichtung des Beobachtungsstrahlengangs in der Prüflingspupille, eine beinahe perfekte Kontrolle der Akkommodation und ein rasches Ergebnis ist die Folge. Anfänglich
brauchen Sie die Skiaskopie nur bei jenen Kindern anwenden, die eine hohe Sehschärfe erreicht haben, also nur eine Abklärung auf Hyperopie durchführen. Im deutschsprachigen Raum ist die Wahrscheinlichkeit auf ein Kind zu treffen, welches eine unentdeckte erhebliche Myopie, Astigmatismus oder Anisometropie hat, sehr gering. In diesen Fällen verzichtet man einfach auf die Skiaskopie und nutzt andere Möglichkeiten der objektiven Vormessung wie zum Beispiel die Messung der Hornhautradien bei Verdacht auf einen höheren Astigmatismus (Abbildung 10.2).

Abbildung 10.2. Prüfung refraktiver Abweichungen.
Foto Frank Sonnenberg.

Subjektive Refraktion

Die Durchführung der subjektiven Refraktion bei Kindern mit Lese- Schreibstörung unterscheidet sich in der Zielsetzung erheblich von der üblichen und erlernten Messprozedur. Die Evaluierung der Refraktionswerte zur Versorgung mit Gleitsichtgläsern
bei Personen mit Presbyopie erfordert eine möglichst genaue Messung des sphärischen-,
zylindrischen- und Achsenwertes sowie eine genaue Prüfung auf Refraktionsgleichgewicht, eine genaue Prüfung auf Heterophorie und Fixationsdisparation und letztendlich eine genaue Ermittlung der Zentrierwerte für die Einarbeitung der Gläser. Hauptbesuchsgrund einer Person mit Fehlsichtigkeit und Presbyopie ist der Wunsch
nach einer Korrektion, mit der ein komfortables Sehen in Ferne und Nähe möglich ist
(Abbildung 10.3).

Anders verhält es sich bei Kindern mit Lese- Schreibstörung. Da ist den betroffenen Kindern meistens der Besuchsgrund unklar. Wie die Auswertung des Fragebogens sowie die Verteilung der Befunde in folgenden Kapiteln aufzeigen wird, war so gut wie nie der Besuchsgrund „Ich brauche eine Brille, denn ich sehe schlecht“. Aus diesem Grund wird eine subjektive Refraktion bei allen Kindern, die für eine optometrische Abklärung wegen einer Lese- Schreibstörung rekommandiert wurden, eine monokulare Sehschärfe Visus 1,0 oder besser hatten und bei der objektiven Refraktion eine Hyperopie kleiner als +1,0 dpt festgestellt wurde, gar nicht durchgeführt.

Bei Verdacht auf eine signifikante Myopie oder einen signifikanten Astigmatismus erfolgt die subjektive Refraktion in gleicher Weise wie bei anderen Personen auch. Es gibt keine Evidenz dafür, dass minimale Fehlsichtigkeiten in der Ferne, also leichte Myopien oder Astigmatismen zu einer Störung der Leseleistung führt, die so erheblich ist, dass Lehrerschaft oder Eltern einen Handlungsbedarf ableiten. Ein Handlungsbedarf für betroffene Kinder wird immer dann gesetzt, wenn im Vergleich mit Kindern gleichen Alters 60% der Kinder besser lesen als das betroffene Kind. Also das betroffene Kind bei der Lesegeschwindigkeit und Lesegenauigkeit im Klassenvergleich in der Rangfolge zu den unteren 30% bis 40% zählt. Es gibt auch keine Evidenz dafür, dass sich mit einer abgegeben Korrektion von +0,5 dpt die Leseleistung nachweisbar verbessert.

Abbildung 10.3. Subjektive Refraktion.
Foto Frank Sonnenberg.

Evaluierung des binokularen Status in der Ferne

In allen Fachbüchern zum Thema Refraktionsbestimmung ist ausführlich beschrieben, dass eine durchgeführte Anamnese sowie die erreichte monokulare und binokulare Sehschärfe bereits eine gute Aussage darüber geben, welche möglichen Fehlsichtigkeiten oder Störungen des Binokularsehens zu erwarten sind. Ideales beidäugiges Sehen liegt vor, wenn unter natürlichen Tageslicht-Bedingungen das Augenpaar ein in der Ferne liegendes Objekt, wenn nötig mit Korrektion, deutlich erkennt und auf beiden Augen die gleiche Sehschärfe (altersgemäße Sehschärfe) erreicht wird [206, 207]. Weitere Voraussetzung für ideales beidäugiges Sehen ist die exakte Fixierung des angeblickten Objektes mit dem rechten und linken Auge, damit das Bild des angeblickten Objektes tatsächlich jeweils im Sehzentrum abgebildet wird. Die exakte Fixierung sollte in jeder Entfernung ohne zusätzliche Muskelanstrengung erreicht werden.

Zwei Prüfverfahren werden angewendet, die assoziierte Prüfung mittels Kreuztest am
Zeiss-Polatest und die dissoziierte Prüfung mittels alternierenden Cover-Test.

Assoziierte Phoriemessung

Die assoziierte Prüfung auf Heterophorie erfolgt unter positiver Polarisation mit dem Kreuztest des Polatest. Hat sich kein signifikanter Wert für eine Fehlsichtigkeit ergeben, dann wird der Einfachheit halber der Test ohne Messbrille, sondern mit einer Polfilter-Brille durchgeführt. Das Kind blickt mit der aufgesetzten Polfilter-Brille auf den Kreuztest, der Prüfer okkludiert das linke Auge mit der Frage, ob jetzt die beiden „Stehenden Striche“ (vertikalen Striche) zu sehen sind und wartet die bestätigende Antwort ab. Danach wird das rechte Auge okkludiert und gefragt, ob beide „liegenden Striche“ (horizontalen Striche) zu sehen sind. Wenn beide Seheindrücke richtig bestätigt wurden, dann blickt das Kind mit beiden Augen auf den Kreuztest und es folgt die Frage, ob nun beide liegenden und beide stehenden Striche gleichzeitig zu sehen sind. Wird diese Frage mit Ja beantwortet, dann erst erfolgt die Fragestellung, ob das gezeigte Bild so aussieht wie ein „Plus beim Rechnen“. Natürlich sind all diese kindergerechten Fragen auf die jeweilige Region so zu adaptieren, dass betroffene Kinder verstehen, was gemeint ist.

Wird der Kreuztest im Wesentlichen in Nullstellung erkannt, dann liegt keine assoziierte
Heterophorie vor. Geringe Abweichungen wie zum Beispiel ein Versatz um eine halbe Strichbreite, bleiben vorab unberücksichtigt. Dem Autor WD ist bekannt, dass die Größe einer eventuellen Abweichung keinen Hinweis auf die Größe einer Heterophorie geben.

Dissoziierte Phoriemessung mittels alternierendem Prismenabdecktest

Die dissoziierte Phorieprüfung, also die absolute Unterbrechung der Fusion mittels alternierenden Abdecken des rechten und linken Auges, wird mit dem Cover-Occluder
durchgeführt. Dabei blickt die Testperson mit Korrektion einer eventuell signifikanten Fehlsichtigkeit auf ein Fixationsobjekt, die Prüfperson deckt das linke Auge für etwa vier Sekunden ab (die Abdeckzeit variiert von Lehrbuch zu Lehrbuch etwas) und wechselt prompt auf das andere Auge. Die Prüfperson beobachtet dabei immer das gerade aufgedeckte Auge, ob eine Einstellbewegung beim Aufdecken erkennbar ist oder nicht. Nun bleibt das rechte Auge etwa vier Sekunden abgedeckt, der Wechsel vom linken Auge auf das rechte Auge und vice versa erfolgt mehrmals, eine eventuell erkennbare Einstellbewegung wird mit der Prismenleiste ausgeglichen. Das Prisma, bei welchem keine weitere Einstellbewegung zu erkennen ist, ist auch der Wert der dissoziierenden Phorie (Abbildung 10.4).

Abbildung 10.4. Alternierender Abdecktest.
Foto Frank Sonnenberg.

Warum werden zwei unterschiedliche Phoriemessungen durchgeführt?

Studienautoren haben etwas andere Prioritäten bei der Auswahl geeigneter Messungen denn die an der Studie mitarbeitenden Professoren und Studienbetreuer versuchen bereits im Vorfeld, eventuelle Kritiken eines anderen Wissenschaftlers bei einem Peer-Review-Prozess (Kreuzgutachten) vorzugreifen. Das macht dann Sinn, wenn unterschiedliche Berufsgruppen am gleichen Thema arbeiten. Eine ähnliche Situation ergibt sich bei der Messprozedur bei Kindern mit Lese- Schreibstörung, denn auch hier arbeiten unterschiedliche Berufsgruppen, nämlich Augenoptik, Orthoptik und Ophthalmologie, am gleichen Thema. Im deutschsprachigen Raum ist die assoziierte Phorieprüfung im Bereich Augenoptik und Optometrie etabliert, im Umfeld Ophthalmologie und Orthoptik eher die dissoziierende Phorieprüfung. International überwiegt im klinischen Betrieb auch eher die dissoziierende Phorieprüfung. Natürlich muss man nicht beide Messungen durchführen, aber im übergreifenden Arbeitsbereich zwischen Augenoptik, Orthoptik und Ophthalmologie macht es für eventuelle Abstimmungsgespräche Sinn beide Messdaten verfügbar zu haben oder in einem Befund niederzuschreiben. Nachdem der zeitliche Messaufwand sehr gering ist spricht also nichts gegen diese Doppelmessung.

Stereopsis und Ausschluss einer Fixationsdisparation

Es liegt keine Heterophorie vor:
Wenn keine Heterophorie vorliegt, dann kann die Prüfung auf eine Fixationsdisparation in dieser Altersgruppe unterbleiben. Die Wahrscheinlichkeit, dass bei einem 8- bis 10-jährigen Kind keine Phorie messbar ist, aber auf zumindest einem der beiden Auge disparate Abbildung mit disparater Korrespondenz vorliegt und über des periphere Fusionsareal hinausgeht, also laut klassischer Definition nach H.J. Haase und H. Görsch eine Fixationsdisparation-II/Alt, ist gleich null. In nur zwei Fällen kann der Kreuztest in Nullstellung gesehen werden, erstens bei Orthophorie (keine Heterophorie und keine Fixationsdisparation) und zweitens bei einer FD-II/Alt ohne zusätzlicher Phorie. Zweiteres ist auszuschließen, daher kann also eine FD-Prüfung mittels FD-Tests unterbleiben und gleich zur Prüfung der Stereopsis übergegangen werden.

Es liegt Heterophorie vor:
Wurde eine Heterophorie festgestellt und mittels prismatischen Ausgleich in cm/m erfasst, dann ist auch in diesem Fall in dieser Altersgruppe eine zusätzliche Fixationsdisparation möglich, aber nicht sehr wahrscheinlich. Wenn, dann ist monokular jeweils zentrale Abbildung mit zentraler Korrespondenz und binokular zumindest auf einem Auge eine disparate Abbildung mit zentraler Korrespondenz zu erwarten. Also laut klassischer Definition nach H.J. Haase und H. Görsch eine FD-I. Bei einer eventuell vorliegender FD-I ist nach Korrektion der Phorie jeder weitere FD-Test in Nullstellung, daher kann auch in diesem Fall eine explizite FD-Messung unterbleiben und gleich der Stereotest durchgeführt werden.

Prüfung der Stereopsis:
Ideale und exakte Fixierung eines Objektpunktes ist die Voraussetzung einer isovalenten (gleichwertigen) Verarbeitung des Seheindruckes des rechten und des linken Auges in der Sehrinde (Visueller Cortex). Werden die beiden Seheindrücke gleichwertig in der Sehrinde des Gehirns verarbeitet, dann wird auch dreidimensional (Sehen mit Stereopsis) gesehen. Die Prüfung auf Stereopsis erfolgt am effizientesten mit dem Differenzierten-Stereo-Test des Zeiss-Polatest.

• Erstens kann überprüft werden, bis zu welchem querdisparaten Abstand eine stereoskopische Wahrnehmung vorliegt, also wie fein der stereoskopische Seheindruck
  verarbeitet wird.
• Zweitens können beide Stereorichtungen überprüft werden, also ob Stereopsis
  nach vorne und Stereopsis nach hinten vorliegt.
• Drittens kann geprüft werden, ob der Ort der Abbildung und der Ort der Korrespondenz
  in der Mitte des Panum-Areals liegt, also ob bizentrale Abbildung mit bizentraler Korrespondenz vorliegt. Nur dann wird ein Stereoobjekt stereoskopisch spontan nach vorne gesehen, und nach Invertierung der Polarisation spontan nach hinten erkannt. Ist das der Fall, dann kann eine Fixationsdisparation ausgeschlossen werden.

Damit erklären sich die nächsten Messungen. Es wird also nun die Stereopsis in Qualität
und Quantität gemessen. Nach dem Kreuztest kann also, wie vorher erläutert wurde, der differenzierte Stereotest (wenn vorhanden) gezeigt werden. Wird in jeder Zeile ein Objekt stereoskopische nach vorne gesehen, und auch erkannt, dass diese Objekte in unterschiedlichen Entfernungen erkannt werden, dann erfolgt die Prüfung der Stereopsis nach hinten.

Werden die Objekte differenziert nach hinten gesehen, dann wird geprüft ob die Objekte bei Wechsel der Polarisation sofort nach vorne respektive nach hinten gesehen werden. Ist kein Polatest oder ein ähnliches Gerät verfügbar, dann lässt sich die Stereopsis in ähnlicher Weise mit zum Beispiel dem Titmus-Fly-Test in der Nähe vollziehen. Welcher Test auch immer, es sollte die Möglichkeit bestehen die Stereotiefe, die Stereorichtung sowie die Stereogeschwindigkeit festzustellen.

Wurde der Kreuztest in Nullstellung gesehen, beim Alternierenden Abdecktest keine Einstellbewegung in der Ferne beobachtet und alle Objekte des Differenzierten Stereotests spontan nach vorne und spontan nach hinten erkannt, dann liegt Orthophorie vor.

Vorwort zur Messung der Akkommodation, Konvergenz und der akkommodativen
Konvergenz

Zum besseren Verständnis von Messungen der Effektivität des Fokussiersystems und des Fixiersystem der Augen soll ein Beispiel aus der Bewegungslehre gebracht werden. Jeder Sport hat seine speziellen Anforderungen an das Muskelsystem des Menschen. Diese sportmotorischen Eigenschaften müssen vorab von der Wissenschaft durch gezielte Messungen und Analysen bestimmt werden. Erst dann kann ein entsprechendes Trainingsprogramm für den jeweiligen Sport erstellt werden. Zusätzlich erfolgen individuelle Messungen am Sportler, um entsprechenden Übungsprogramme für einen bestimmten Zeitraum zu erstellen. Vielen Menschen ist oft aus eigener Erfahrung aus dem Gesundheits- oder Sportbereich bekannt, dass es fünf Grundanforderungen an das muskuläre System gibt, nämlich Kraft, Schnelligkeit, Ausdauer, Koordination und Beweglichkeit. Als sogenannte typische Vertreter für diese jeweiligen sportmotorischen Eigenschaften sei als Sportart genannt Gewichtheben für Kraft, Sprintlauf für Schnelligkeit, Marathonlauf für Ausdauer, Kampfsport für Koordination und Turnen für Beweglichkeit. Um bestimmte motorische Leistungsfähigkeiten vergleichen zu können, müssen vorab entsprechende standardisierte Messungen entwickelt und vollzogen werden. Um zum Beispiel die Kraft des Bizeps zu messen, muss mit diesem Muskel eine Maximalkraftmessung durchgeführt werden. Dabei nimmt man eine Kurzhantel in die rechte Hand und führt möglichst dreimal eine korrekte Armbeuge aus. Wird dieses Gewicht bewältigt, dann folgen mindestens drei Minuten Pause um die Phosphatspeicher (Adenosintriphosphat) wieder zu füllen, bevor man nach einer bestimmten Gewichtssteigerung den Vorgang wiederholt. Das höchste bewältigte Gewicht gibt Aussage über die Kraft des Bizeps des Armes. Damit gibt es aber keinerlei Aussage über die Geschwindigkeit, mit welcher der Muskel agieren kann, es gibt auch keine Aussage über die Ausdauer, also wie lange ein bestimmtes Gewicht von diesem Bizeps bewältigen werden kann. Dazu bräuchte es entsprechende andere Messungen. Solche sportspezifischen Messungen werden zur Überprüfung der Leistungssteigerung einer sportausübenden Person in regelmäßigen Abständen durchgeführt und danach das Trainingsprogramm entsprechend angepasst. Mit diesem Beispiel aus der motorischen Leistungsfähigkeit im Sport wird nun etwas besser verständlich, dass wir für die Beurteilung des Sehsystems Akkommodation, Konvergenz und akkommodative Konvergenz entsprechend unterschiedliche Messungen entwickeln und durchführen müssen, um diese Systeme auf Stärken und Schwächen bewerten zu können.

Die folgende Beschreibung stellt eine Möglichkeit dar, das Fokussiersystem und Fixiersystem kindergerecht, erprobt und bestätigt durchzuführen ohne andere Messmöglichkeiten zu kritisieren oder in Frage zu stellen. Um es mit den Worten von Dr.
Andrew Buzzelli, ein sehr geschätzter Optometrist aus den USA, zu sagen:
„Welche ist die beste Messung? Die Messung, die wir auch durchführen!“

Prüfung der Akkommodation

Für die Überprüfung der Leistungsfähigkeit des Akkommodationssystems des Auge wurden bereits zahlreiche Messungen entwickelt. Viele dieser Messungen sind bereits seit Jahrzehnten in den Lehrbüchern genau beschrieben und wurden aufgrund von technischen Änderungen entsprechend adaptiert. Beginnt man aber, einige der Messungen zur Prüfung von Akkommodation und Konvergenz genauer zu betrachten, dann erkennt man, dass viele dieser Messungen zur genauen Differenzierung der akkommodativen Konvergenz erarbeitet wurden. Es konnte also nachgewiesen werden, dass zur Prüfung der Akkommodation ohne Einfluss der Konvergenz andere Messungen notwendig sind als zur Bewertung der akkommodativen Konvergenz.

Die „Kraft“ der Akkommodation

Die Bewertung der Kraft der Akkommodation erfordert eine Messung, welche die Interaktion mit der Konvergenz ausschließt. Der sicherste Weg zum Ausschuss der Konvergenz ist die monokulare Messung der Akkommodation. Aus zahlreichen Messungen
ist bekannt, dass der Mensch nur so viel zusätzliche Brechkraft des Auges durch
Akkommodation generiert, wie notwendig ist, um eine bestimmte Buchstabengröße
zu erkennen. Oder anders ausgedrückt, je kleiner der zu lesende Text ist, umso genauer muß Akkommodation aufgebracht werden, um diesen Text in einer bestimmten Entfernung zu lesen. Mit all diesen bereits bekannten Parametern lässt sich ableiten, mit welchem Test die Messung der absolute Akkommodation (oder maximalen Akkommodation), international „Amplitude of Accommodation“ genannt, sinnvollerweise durchzuführen ist, nämlich mit dem Push Up-Test.

Push Up-Test (PUT)

Der PUT wird monokular durchgeführt. Liegt keine signifikante Fehlsichtigkeit vor, dann wird diese Messung ohne Messbrille vollzogen. Ist kein Akkommodometer verfügbar, dann muss für die Durchführung noch ein einfaches Maßband (Metallmaßband vom Baumarkt) vorbereitet werden. Ein ganz normales Metallmaßband ist deshalb praktisch, weil es sich einfach einrollen lässt und für etwa 30 cm ausgerollt über genügend Stabilität verfügt. Nachdem zur effizienten und raschen Durchführung des PUT das Maßband auf der Stirne der Testperson zur Auflage kommt, werden die ersten 1,5 cm des Maßbandes gekürzt um den Abstand Stirn-Auge zu kompensieren. Zuzüglich wird ein Kunststoff aufgebracht damit das Metall nicht auf der Haut anliegt. Zusätzlich sollte ein sogenannter Gulden-Stick vorhanden sein. Das ist ein Kunststoffstab, sieht aus wie eine Zungenspachtel aus Holz, mit entsprechenden kindergerechten Fixierobjekten oder eben mit kleinen Sehzeichen.

Die Messperson deckt sich mit dem Cover-Occluder das linke Auge ab, die Prüfperson hält das vorbereitete Maßband oder den Akkommodometer an die Stirn der Testperson und den Gulden-Stick in etwa 30 cm am Maßband angelehnt. Die Testperson wird gebeten auf das Sehzeichen zu blicken und informiert, dass nun das Sehzeichen angenähert wird und sofort mit „Stopp“ bestätigen werden soll, wenn das Sehzeichen unscharf wird. Der Gulden-Stick wird nun am Maßband entlang angenähert, bis das Kind den Zeitpunkt der Unschärfe entsprechend bestätigt. Das Tempo für die Annäherung wird so gewählt, dass diese etwa ein bis maximal zwei Sekunden dauert. Nach dem „Stopp“ wird der Gulden-Stick wieder in die Ausgangsstellung gebracht und der Vorgang wird etwa 10-mal wiederholt. Die Prüfperson achtet bei „Stopp“ darauf, wieviel Zentimeter sich der Gulden-Stick vor dem Auge befindet. Ein Durchschnittswert wird errechnet und der Kehrwert der in Metern gemessene Abstand ergibt die Amplitude of Accommodation in Dioptrien und wird protokolliert. Zahlreiche Studien belegen, dass der Messwert der maximalen Akkommodation zwischen rechtem und linkem Auge nicht signifikant abweicht, daher entfällt üblicherweise die Messung des linken Auges. Abweichungen der maximalen Akkommodation zwischen beiden Augen sind nur bei Anisometropien zu erwarten. Kommt die Bestätigung „Stopp“ sehr spät, lässt sich also die Richtigkeit der Bestätigung durch das Kind anzweifeln, dann kehren wir den Test einfach um. Wir halten den Gulden-Stick nahe ans Auge und entfernen diesen langsam vom Auge weg, bis das Kind das Sehzeichen erkennen kann (Abbildung 10.5).

Abbildung 10.5. Push Up Test.
Foto Frank Sonnenberg.

Altersgemäßer Normalwert der Amplitude of Accommodation

Damit die gemessenen Werte der maximalen Akkommodation nun mit einem Normalwert verglichen werden können, muss ein altersgemäßer Normalwert vorliegen. Der altersgemäße Normalwert der Amplitude der Akkommodation lässt sich mit der Hofstetter- Formel wie folgt berechnen:
Amplitude der Akkommodation = 18,5 – 0,3 * Alter

Liegt der gemessene Wert der Amplitude der Akkommodation zuzüglich +/- 2,0 dpt
(das entspricht der Standartabweichung) in diesem berechneten Bereich, dann liegt
eine normale Amplitude der Akkommodation vor.

Mittlerweile finden sich zahlreiche, minimal unterschiedliche Formeln nach Hofstetter zur Berechnung des Normalwertes der maximalen Akkommodation in diversen Studien und der Fachliteratur. Innerbetrieblich empfiehlt sich jedenfalls immer die gleiche Formel anzuwenden um den Vergleichswert für den Bereich der altersgemäß normalen Amplitude der Akkommodation zu berechnen.

Messung der relativen Akkommodation

Nach abgeschlossener Messung der absoluten Akkommodation erwartet man laut Literatur und Fachmeinung die Messung der relativen positiven Akkommodation und der relativen negativen Akkommodation, auch relative Akkommodationsbreite genannt. Dabei wird ein geeignetes Fixationsobjekt, oft laut Fachliteratur die Duan’sche Strichfigur, im gewünschten Nahabstand angeblickt und somit die Konvergenz fixiert. Nun wird bei festgehaltener Konvergenz durch Vorschalten von Minusgläser, bis die Strichfigur jeweils unscharf oder doppelt wird, die relative positive Akkommodation und durch Vorschalten von Plusgläsern die relative negative Akkommodation gemessen.

Mittels dieser Messungen wurden zahlreiche Studien durchgeführt und Mittelwerte für jede Altersgruppe festgelegt. Der Prüfvorgang ist wissenschaftlich bestätigt und wird nach wie vor häufig durchgeführt. Bei Messungen von Kindern mit dem Hauptbesuchsgrund „Lese- Schreibstörung“ geben die Messergebnisse zwar Aufschluss darüber, wie groß die relative positive – sowie relative negative Akkommodationsbreite ist und ob dieses Ergebnis im altersgemäßen Normalbereich liegt oder nicht, über die Eigenschaft Schnelligkeit und Ausdauer der Akkommodation geben sie aber keinen Hinweis. Zur Feststellung von Schnelligkeit und Ausdauer der Akkommodation oder der Konvergenz wurden andere Messmöglichkeiten erarbeitet, die auch erheblich besser und verlässlicher im Kinderbereich anzuwenden sind als die Messung der relativen Akkommodationsbreite.

Der Autor WD hat die Messung der relativen Akkommodationsbreite sowie die Messung der relativen Konvergenzbreite in seinen Studien nicht durchgeführt.

Die „Schnelligkeit“ und „Ausdauer“ der Akkommodation

Accommodative Facility Tests:
Die Gruppe der „Facility Tests“ sind im Wesentlichen eine Weiterentwicklung der Messungen der relativen Akkommodationsbreite sowie der relativen Konvergenzbreite. Nachdem die altersgemäßen Normalwerte der relativen Akkommodationsbreite, also die Messung der Akkommodation bei festgehaltener Konvergenz, sehr genau vorliegen und wissenschaftlich bestätigt sind, konnte für Kinder im Alter von 7 bis 14 Jahren eine weiterentwickelte Messung zur Prüfung der Leistungsfähigkeit der Akkommodation erarbeitet werden, nämlich der „Monocular Accommodative Facility Test“ und der „Binocular Accommodative Facility Test“. Mit dieser Testgruppe wird die Einstellgeschwindigkeit der Akkommodation sowie die Festigkeit der Verknüpfung zwischen Akkommodation und Konvergenz, also der akkommodativen Konvergenz geprüft.

Binocular Accommodative Facility Test:
Das Kind fixiert ein möglichst kleines Objekt in der Nähe. Damit das Objekt deutlich gesehen wird muss das Augenpaar eine dem Abstand entsprechende Akkommodation
aufbringen und damit das Objekt binokular einfach gesehen wird muss ein dem Nahabstand und der PD entsprechender Winkel der Konvergenz aufgebracht werden. Durch Vorhalten des +2.00/-2.00 Flip-Vorhalter wird nun die Akkommodation bei gleicher
Fixation gestört und die Kompensationszeit dieser verursachten Störung gemessen. Für die Durchführung dieser Tests hält das Kind die Kinderleseprobe (siehe 7.3) im optimalen
Leseabstand (siehe 6.4.4), eine Uhr mit Sekundenanzeige ist im Erkennungsbereich
der Prüfperson, der Flip-Vorhalter mit +2,0/-2,0 dpt ist griffbereit und das Kind bekommt folgende Anweisung:

Kannst Du bitte das Wort Nr. 18 vorlesen.
Natürlich muss es nicht das Wort im Feld 18 sein, es sollte aber ein Wort in Größe Punkt 8 sein und aus praktischen Gründen sollte ein Wort in der Mitte der Kinderleseprobe gewählt werden. Das Wort „Bilderbuch“ wird vorgelesen, danach wird zusätzlich gefragt:

Siehst Du das Wort Bilderbuch deutlich oder verschwommen/unscharf?
Meistens wird von den Kindern bestätigt, dass dieses Wort deutlich gesehen wird.

Siehst Du das Wort Bilderbuch einfach oder doppelt? Nebeneinander doppelt?
Auch diese Frage wird meistens als einfachgesehen bestätigt.

Nun halte ich Dir Gläser vor beide Augen, entweder diese Gläser (der Flip-Vorhalter wird mit +2,0 vor beide Augen gehalten) oder diese Gläser (der Flip-Vorhalter bleibt vorgehalten und wird rasch auf -2,0 gedreht). Wenn ich Dir diese Gläser vorhalte, dann kann es sein, dass Du das Wort Bilderbuch nicht mehr deutlich, sondern unscharf siehst. Es kann auch sein, dass Du das Wort Bilderbuch doppelt oder um ein- zwei Buchstaben versetzt nebeneinander noch einmal siehst (dabei wird der Flip-Vorhalter zwischen +2,0 und -2,0 in kurzen Abständen vorgehalten).

Anmerkung: Es darf in diesem Fall ruhig nach „diese Gläser“ oder „diese Gläser“ gefragt werden, eine Nummerierung oder ähnliches wie bei der Durchführung der Donders-Methode oder der Kreuzzylindermethode kann entfallen, nachdem das Kind bei der späteren Messung diese Information mit welchem Glas besser gesehen wird, nicht bewerten muss. Meistens wird beim unmittelbarem Vorhalten der Seheindruck schlechter gesehen.

Wenn Du das Wort Bilderbuch wieder deutlich siehst und wenn Du das Wort nicht doppelt siehst, dann sagst Du „HALT“ oder „STOPP“.

Wenn das Wort unscharf gesehen wird, dann sagst Du gar nichts, sondern siehst so lange auf das Wort Bilderbuch bist Du es wieder deutlich siehst.

Wenn Du das Wort Bilderbuch doppelt siehst, dann sagst Du auch nichts, sondern
siehst so lange hin, bis du das Wort nicht mehr doppelt und wieder deutlich
siehst.

Also wann sagst Du Halt oder Stopp?

Anmerkung: Lassen Sie sich nun nochmals vom Kind bestätigen, wann „Stopp“ zu sagen ist. Sollte das nicht verstanden worden sein, dann erklären Sie diese Aufgabe noch einmal.

Nun wird der Flip mit +2,0 vorgehalten und auf die Bestätigung des Kindes „Halt“ gewartet. Bei „Halt“ wird der Flip rasch auf -2,0 gedreht und wieder auf die Bestätigung „Halt“ gewartet. Die Messung wird eine Minute lang durchgeführt, die Zyklen mitgezählt. Ein Zyklus besteht aus einmal +2,0 und einmal – 2,0 vorhalten. Natürlich ist es notwendig, dass der Prüfer erkennt, ob gerade Plus oder Minus vorgehalten wird.

Zuzüglich zum Zählen der Zyklen muss auch festgestellt werden, ob die Zeit bis zum „Halt“ gleich lange dauert oder ob entweder bei Vorhalten von Plus oder von Minus eine größere Verzögerungszeit festzustellen ist. Notiert werden die Anzahl der durchgeführten Zyklen innerhalb einer Minute und „Gleich“ oder „Fehler bei +“ oder „Fehler bei -“ (Abbildung 10.6).

Der Normalwert beim „Binocular Accommodative Facility Test” ist gleich oder besser
als 10 Zyklen/min.

Im Wesentlichen ist es unerheblich, ob mit dem monokularen Test oder mit dem binokularen Test begonnen wird. Die Erfahrung hat gezeigt, dass der binokulare Test etwas
mehr Konzentration erfordert und die erreichten Werte beinahe immer geringer ausfallen als beim monokularen Test. Der Autor WD führte deshalb den binokularen Test vor dem monokularen Test durch.

Abbildung 10.6. Accommodative Facility Test.
Foto Frank Sonnenberg.

Monocular Accommodative Facility Test:
Der Messvorgang beim Monocular Accommodative Facility Test ist der Gleiche wie beim binokularen Test. Natürlich kommt es beim monokularen Test zu keinem Doppeltsehen des Wortes, dass muss aber dem Kind nicht erklärt werden. Zahlreiche Studien konnten belegen, dass es keinen statistisch signifi kanten Unterschied zwischen rechtem und linkem Auge gibt, daher braucht der „Monocular Accommodative Facility Test“ nur auf einem Auge durchgeführt werden. Der Normalwert beim „Monocular Accommodative Facility Test” ist gleich oder besser als 10 Zyklen/min.

Akkommodativer Response (MEM Retinoscopy)

Die Überprüfung des akkommodativen Responses mittels der MEM-Retinoscopy (Monocular Estimation Method) erfolgt nach der Korrektion eines eventuell vorhandenen
Sehfehlers in der Ferne. Die Skiaskopie wird im optimalen Leseabstand des Kindes durchgeführt, am Skiaskop befi ndet sich eine geeignete Leseprobe. Das Kind blickt mit beiden Augen auf die Leseprobe und soll den Text oder die Sehzeichen vorlesen. Der Prüfer skiaskopiert das rechte und linke Auge und überprüft die tatsächlich eingestellte Akkommodation der Prüflingsaugen. Normalerweise zeigt sich eine leichte Mitläufigkeit.

Nun nimmt die Prüfperson ein Messglas mit +0,5 dpt in die Hand und hält dieses Messglas, während das Kind mit beiden Augen die Sehzeichen am Skiaskop in der optimalen Prüfentfernung anblickt, kurz vor das rechte Auge und merkt sich nun die beobachtete Bewegungserscheinung in der Pupille des Kindes.

Und während das Kind weiter auf die Sehzeichen am Skiaskop blickt, wird die gleiche Prozedur am linken Auge vollzogen. War auf beiden Augen beim kurzen Vorhalten von +0,5 dpt keine Bewegungserscheinung erkennbar (Flackerpunkt), aber ohne Vorhalten eine Mitläufigkeit, dann ist der akkommodative Response, auch Rückstand der Akkommodation genannt, eben +0,5 dpt. Wurde aber während des kurzen Vorhaltens noch immer eine Mitläufigkeit auf beiden Augen beobachtet, dann wiederholt man den Vorgang mit einem Messglas von + 0,75 dpt in gleicher Weise. Es wird das vorzuhaltende Messglas so lange um eine viertel Dioptrien gesteigert, bis keine Mitläufigkeit mehr zu erkennen ist. Der dioptrische Wert des Messglases, mit dem in der optimalen Leseentfernung Flackerpunkt zu erkennen war, ist gleich dem zu notierenden MEM-Wert.

Als Normalwert findet man einen Wert zwischen + 0.25 bis + 0.75. Es wird also das notwendige Messglas bis zum Flackerpunkt nur monokular und kurz vorgehalten. Zuerst am rechten und dann am linken Auge. Je höher der dioptrische Wert des vorgehaltenen
Messglases ist, ums geringer ist der akkommodative Respons. Ein Wert größer als + 0,75 dpt gilt als zu gering und ist ein Hinweis auf eine altersgemäß zu schwache Akkommodation des betroff enen Kindes [208, 209] (Abbildung 10.7).

Abbildung 10.7. MEM-Skiaskopie.
Foto Frank Sonnenberg.

Prüfung der Konvergenz

Die Prüfung der Konvergenz ist eng mit der Prüfung der Akkommodation verbunden. Im Zuge der Verbreitung von Lesebrillen und mit der Entwicklung und Verbreitung von Mehrstärkenbrillen wurden diese Bereiche des Sehens wissenschaftlich untersucht. Die neurophysiologische Verknüpfung von Akkommodation und Konvergenz war schon frühzeitig bekannt, Größenordnungen und Normalbereiche konnten festgelegt werden. Im gesamten Rückblick bereits erfolgter Forschungen darf aber nicht übersehen werden, dass viele Messprozeduren im Normalfall mit Erwachsenen durchgeführt wurden und die Anwendung bei Kindern eine sehr untergeordnete Rolle gespielt hat. Viele der vollzogenen Messungen waren eher für Forschungszwecke entwickelt und hatten für eine breite Anwendung im optometrischen Betrieb keine Relevanz. Die Durchführung von Messungen zur Prüfung der Akkommodation, der Konvergenz und der akkommodativen Konvergenz speziell für Kinder, durchgeführt von einer breiten Gruppe an Anwendern ist so betrachtet eine relativ neue Disziplin. Einfache Messungen mit hoher Aussagekraft konnten in neuere Messumfänge übernommen werden, für andere Messbereiche mussten bessere, effizientere Messungen entwickelt werden.

Die „Kraft“ der Konvergenz

Analog zur Messung der Kraft der Akkommodation erfolgt die Messung der Kraft der Konvergenz, absolute Konvergenz, ohne Einfluss der Akkommodation. Logischerweise
muss aber die Messung mit beiden Augen durchgeführt werden, trotzdem soll die Akkommodation das Messergebnis nicht beeinflussen. Das erreicht man durch Auswahl eines geeigneten Fixierobjektes, welches eine subjektive und objektive Bewertung gestatten.

Gleich wie beim Push Up-Test wird das vorbereitete Maßband oder der Akkommodometer positioniert damit der Abreißpunkt und Wiederaufnahmepunkt der Konvergenz gemessen werden kann. Ermittelt wird der sogenannte Nahpunkt der Konvergenz (Near Point of Convergence NPC), dabei wird eine Untersuchungslampe (Pen Light) mit kleinem, nicht allzu hellem Lämpchen so lange angenähert bis das Kind die Lampe doppelt sieht oder der Prüfer eine Auswanderung eines der beiden Augen erkennt, also den break point [159].

Nach diesem Moment wird die Lampe wieder langsam vom Kind entfernt, bis die Lampe wieder einfach gesehen wird oder der Prüfer die wieder aufgenommene Fixation erkennt, den recovery point. Dieser Vorgang wird 5- bis 10- mal wiederholt und der Durchschnittswert der letzten Messungen notiert [210, 211].

Die Variante mit dem Pen Light stellt eine Weiterentwicklung des Hirschberg-Test dar. Der wesentliche Vorteil ist die objektive Beurteilung von break point und recovery point durch die Prüfperson. Gleich wie beim Hirschberg-Test erkennt der Prüfer bei beidäugiger Fixation des Lämpchens den Lichtreflex in der Mitte der rechten und linken Pupille des Kindes. Eine Bestätigung durch das Kind kann unterbleiben (Abbildung 10.8). Der Normalwert des NPC liegt innerhalb von 10 Zentimeter vor dem Augenpaar. Kann das Lämpchen bis zur Nase herangeführt werden, ohne dass die Fixation aufbricht, dann wird international „to the Nose“ (TTN) notiert. Das ist in klinischen Formularen international üblich, in Computerdateien und zur statistischen Auswertung trägt man einfach eine 1 ein.

Abbildung 10.8. NPC-Messung.
Foto Frank Sonnenberg.

Messung der relativen Konvergenz

Die Messung der relativen positiven Konvergenz erfolgt, indem ein Fixationsobjekt (Duan’sche Strichfigur) in der Nähe präsentiert und angeblickt wird und mittels Vorschalten von Prismen Basis außen der Punkt gefunden wird an dem die Strichfigur doppelt oder unscharf gesehen wird. Der letzte prismatische Wert ergibt die relative positive Vergenz. Gleichlautend wird durch Vorschalten von Prismen Basis innen die relative negative Konvergenz gemessen. Auch diese Werte ergeben die Größen von Konvergenz und Divergenz bei festgehaltener Akkommodation, geben aber keine Aussage über die Schnelligkeit und Ausdauer der Konvergenz. Auch diese Messung wurde vom Autor WD bei den durchgeführten Studien nicht angewandt und sind auch nicht Teil des Messumfanges.

Die „Schnelligkeit“ und „Ausdauer“ der Konvergenz

Vergence Facility Test:
Das Verfahren zur Messung der Schnelligkeit und Ausdauer der Konvergenz gleicht dem Binocular Accommodative Facility Test. Wieder wird der Gulden-Stick im optimalen Leseabstand gehalten und das Kind fixiert wieder ein Wort in Größe P 8. Die Anweisung an das Kind ist gleich dem Binocular Accommodative Facility Test, nur dass nun das Facility-Prisma vorgehalten wird und das Wort doppelt gesehen wird. Daher erfolgt die Bestätigung des Kindes dann, wenn das angeblickte Wort wieder einfach und deutlich zu sehen ist. Der Unterschied besteht darin, dass nun die Akkommodation im optimalen Arbeitsabstand fixiert bleibt und mittels Facility-Prisma eine Störung der Konvergenz verursacht wird, die entsprechend vom Kind kompensiert werden soll.

Es wird das Facility-Prisma mit 3 cm/m Basis innen vorgehalten und die Bestätigung des Kindes abgewartet. Unmittelbar nach der Bestätigung „Halt“ wird das Facility- Prisma mit 12 cm/m Basis außen vorgehalten und wieder auf die Bestätigung gewartet. Dieser Vorgang wird eine Minute lang durchgeführt, die Zyklen pro Minute gezählt und zusätzlich festgestellt, ob die verursachte Belastung sofort nach Vorhalten von 3 cm/m Basis innen und sofort nach Vorhalten von 12 cm/m Basis außen kompensiert werden kann oder eine zeitliche Verzögerung bei einer der beiden Basislagen festzustellen ist. Es werden sowohl die Anzahl der vollzogenen Zyklen notiert und die mögliche Verzögerungszeit „gleich“, „Fehler BI“ oder „Fehler BA“ in das Protokoll eingetragen (Abbildung 10.9).

Abbildung 10.9. Vergence Facility Test.
Foto Frank Sonnenberg.

Objektive Beurteilung der Augenbewegungen

Fixiert ein Augenpaar ein Objekt in der Nähe, dann kreuzen sich die beiden Sehachsen im angeblickten Objekt. Wird nun diese eingenommene Augenstellung durch Vorhalten eines Prismas gestört, dann verursacht diese Störung ein Doppelbild und im Normalfall kann dieses Doppelbild durch eine kompensierende Augenbewegung ausgeglichen werden.

Wird also beim Vorhalten des Facility-Prisma vom Kind mit „Halt“ bestätigt, dass das angeblickte Wort wieder deutlich und einfach gesehen wird, dann muss kurz vorher eines der beiden Augen eine kompensierende Ausgleichsbewegung vollzogen haben, und das lässt sich objektiv von der Prüfperson feststellen. Dazu beobachtet man während der Messung beim Vorhalten der Prismen die Augen des Kindes.

Messung der akkommodativen Konvergenz und AC/A Ratio

Abbildung 3.22 zeigt eine schematische Darstellung eines Augenpaars, welches einen
Objektpunkt in der Nähe fixiert. Dabei werden die einzelnen Anteile an der insgesamt aufzubringenden Konvergenz dargestellt, die jeweiligen Anteile arbeiten autonom und können willentlich nicht beeinflusst werden. Die tonische Konvergenz stellt dabei eine Grundaktivierung dar. Die akkommodative Konvergenz steht neurophysiologisch im Zusammenhang mit der Akkommodation und die fusionale Konvergenz wird durch binokulare Fusionsreize ausgelöst. Daraus folgert, dass die fusionale Konvergenz bei einem monokularen Seheindruck nicht aktiviert ist. Somit ist der fusionale Anteil an der Gesamtkonvergenz einfach durch vollständige Unterbrechung der Fusion zu messen.

Durchführung der AC/A-Messung mittels alternierenden Abdecktest

Messung 1
Fixiert also ein Kind ein Nahobjekt bei welchem die Akkommodation in seiner optimalen Leseentfernung festgehalten wird und man deckt mit dem Cover-Occluder ein Auge ab, dann ist die Fusion unterbrochen. Dieses Augenpaar bringt nun nur mehr die tonische- und akkommodative Konvergenz auf. Wechselt man den Occluder sehr rasch auf das andere Auge, sodass die Fusion unterbrochen bleibt, dann nimmt das eben aufgedeckte Auge nach einer kurzen Einstellbewegung die Fixation auf, die Fusion bleibt unterbrochen. Bei der Durchführung des alternierenden Abdecktest bleibt jedes Auge für etwa drei bis vier Sekunden abgedeckt bevor mit einer raschen Bewegung der Occluder zum anderen Auge bewegt wird. Beobachtet wird immer jeweils das Auge, welches gerade aufgedeckt wird, eine erkennbare Einstellbewegung wird mit der Prismenleiste so lange ausgeglichen, bis keine Einstellbewegung mehr bemerkt wird. Das Prisma, mit welchem keine Einstellbewegung mehr erkannt wurde, entspricht dem Wert der fusionalen Konvergenz (Abbildung 10.10).

Abbildung 10.10. AC/A-Wert Messung 1.
Foto Frank Sonnenberg.

Messung 2
Vor der Durchführung der 2. Messung zur Ermittlung des AC/A-Wertes muss nun das Augenpaar zu einer zusätzlichen Akkommodation bei gleicher Leseentfernung gezwungen werden. Das wird durch Vorhalten des Flip-Vorhalters mit -2,0 dpt erreicht. Das zu messende Kind blickt also auf die Leseprobe, welche sich in der gleichen optimalen Leseentfernung befi ndet und um das Objekt deutlich zu sehen muss nun zusätzlich 2 dpt Akkommodation aufgebracht werden, somit erhöht sich auch der Anteil der akkommodativen Konvergenz. Jetzt wird der alternierende Abdecktest auf gleiche Art wie bei der Messung 1 durchgeführt und die beobachtete Einstellbewegung mittels Prismenleiste ausgeglichen, der zweite Wert wird notiert (Abbildung 10.11).

Abbildung 10.11. AC/A Wert Messung 2.
Foto Frank Sonnenberg.

Beispiel 1
Ein Kind mit einer PD von 56 mm hält die Leseprobe in seiner optimalen Leseentfernung
von 37 cm, also die Strecke von Auge zur Handfl äche bei Stellung von Oberarm zu Unterarm 90°.

Beim Cover Test 1 werden 4 cm/m Exo (Basis innen) gemessen. Cover-Test 2 (gleiche
Leseentfernung, Vorhalter -2,0 dpt R+L) ergibt 4 cm/m Eso (Basis außen). Die Differenz
zwischen Messung 1 und Messung 2 ergibt 8 cm/m. Nachdem -2,0 dpt vorgehalten wurden und deshalb zusätzlich 2 dpt Akkommodation ausgelöst haben, muss die Differenz
zwischen Messung 1 und Messung 2 durch 2 dividiert werden: AC/A = 8:2 = 4:1

Das Kind in Beispiel 1 generiert also pro Dioptrien Akkommodation 3,85 cm/m akkommodative Konvergenz. Der Gesamtkonvergenzwinkel bei 56 mm PD und einen Leseabstand von 37 cm beträgt 15,13 cm/m, die aufzubringende Akkommodation beträgt 2,7 dpt, von der Gesamtkonvergenz werden also 10,8 cm/m durch akkommodative Konvergenz aufgebracht und 4,3 cm/m durch fusionale Konvergenz.

Beispiel 2
Bei einem Kind mit 54 mm PD und einen Leseabstand von 32 cm ergibt der Cover-Test 1 10,0 cm/m Exo, Cover-Test 2 ergibt 6,0 cm/m Exo. Die Diff erenz beider Cover-Test Messungen ergibt 4 cm/m, AC/A = 4:2 = 2:1

Vom Gesamtkonvergenzwinkel 16,8 cm/m und einer notwendigen Akkommodation von 3,1 dpt werden durch akkommodative Konvergenz 6,2 cm/m aufgebracht und 10,2 cm/m durch fusionale Konvergenz.

Beispiel 3
Bei einem Kind mit 55 mm PD und einen Leseabstand von 35 cm ergibt der Cover-Test 1 4,0 cm/m Eso, Cover-Test 2 ergibt 18,0 cm/m Eso. Die Diff erenz beider Cover-Test Messungen ergibt 14 cm/m, AC/A = 14:2 = 7:1

Vom Gesamtkonvergenzwinkel 15,71 cm/m und einer notwendigen Akkommodation von 2,85 dpt werden durch akkommodative Konvergenz 19,95 cm/m aufgebracht. Das ist ein erheblicher Überschuss an Konvergenz, dieser muss nun mit 4 cm/m negativer Fusion, also durch eine Divergenz-Fusion ausgeglichen werden.

Gruppierung der AC/A-Werte

Die festgestellten AC/A-Werte werden International in drei Gruppen eingeteilt, nämlich „Low AC/A Ratio“, „Normal AC/A Ratio“ und „High AC/A Ratio“. Die Notation der AC/A Werte in drei Hauptgruppen ist ausreichend und sinnvoll. Andere zu erwartende Messergebnisse wie zum Beispiel NPC oder die Facility-Messungen stehen in Bezug zu einer der AC/A-Gruppen, daher ist das ein Schlüsselergebnis.

Low AC/A Ratio

Die Zuordnung in diese Kategorie erfolgt dann, wenn der AC/A Wert gleich oder niedriger ist als 2:1. Alle betroff enen Personen dieser Kategorie generieren einen sehr geringen akkommodativen Teil der Gesamtkonvergenz und müssen daher viel fusionale Konvergenz aufbringen. Das zeigt sich so gut wie immer schon beim alternierenden Abdecktest. Liegt in der Ferne Orthophorie vor, dann ergibt sich in der Nähe eine Exophorie. Bei Konvergenz Insuffizienz liegt meistens ein niedriger AC/A Wert vor (Abbildung 10.12).

Abbildung 10.12. Low AC/A Ratio.
Grafik Dusek W.

High AC/A Ratio

Ein zu hoher AC/A Wert ist immer dann gegeben, wenn der Wert größer ist als die PD der Testperson in Zentimeter. Liegt also eine PD von 60 mm vor, dann ist ein AC/A Wert von 7:1 zu hoch, daher folgt die Zuordnung zur Gruppe High AC/A Ratio. Ein AC/A Wert von 6:1 fällt in die Gruppe Normal AC/A Ratio.

Liegt aber eine PD von 50 mm vor, dann ist ein AC/A von 6:1 zu hoch und diese Person wird in die Gruppe High AC/A Ratio eingetragen.

Ein zu hoher AC/A Wert hat zur Folge, dass durch die aufzubringende Akkommodation beim Anblicken eines Nahobjektes gleichzeitig zu viel akkommodative Konvergenz aufgebracht wird. Diese muss nun mit einer negativen Fusion ausgeglichen werden. Der Befund Konvergenz Exzess geht mit einem hohen AC/A Wert einher (Abbildung 10.13).

Abbildung 10.13. High AC/A Ratio.
Grafik Dusek W.

Normal AC/A Ratio

Ein normaler AC/A-Wert liegt folglich in einem Bereich zwischen >2:1 und Wert der PD in cm:1. Zeigt sich in der Ferne Orthophorie, dann wird im Normalfall bereits bei der Durchführung des alternierenden Abdecktest in der Nähe ohne Vorhalten von -2,0 dpt eine leichte Exophorie gemessen. Bei allen Kindern mit einem normalen AC/A-Wert ist bei der Durchführung der Facility-Testgruppe besondere Aufmerksamkeit geboten, denn eine reduzierte Anzahl an Zyklen, jeweils weniger als 10 Zyklen/min, beim Binocular Accommodative Facility Test und beim Vergence Facility Test verweisen auf eine besonders feste Verbindung zwischen Akkommodation und Konvergenz also der akkommodativen Konvergenz. Deshalb treten bei geringen Abweichungen zwischen Akkommodation und Konvergenz, trotz vorliegendem normalen AC/A-Wert, Störungen beim Fixieren und Fokussieren eines Nahobjektes auf. Der Befund Akkommodative Konvergenz Dysfunktion geht mit einem normalen AC/A-Wert einher (Abbildung 10.14).

Abbildung 10.14. Normal AC/A Ratio.
Grafik Dusek W.

Weitere empfohlene Messungen

Alle bisher beschriebenen Messungen des speziell für Kinder mit Lese- Schreibstörung ausgelegten Messumfangs sind zur genauen Befundung und für genau abgestimmte korrektive Maßnahmen notwendig. Die Ergebnisse der Prüfung der okulären Motilität sowie die Prüfung auf Farbsinnstörung sind „Sicherheitsmessungen“ und dienen in erster Linie als Ausschlussmessungen. Eine Störung der okulären Motilität sowie bestimmte Störungen des Farbsinns müssen immer ophthalmologisch abgeklärt werden. Je nach Struktur des Betriebes können diese Messungen in den Messumfang aufgenommen werden oder ausgelassen werden. Der Autor WD empfi ehlt die Aufnahme in den Messumfang deshalb, weil diese Messungen nicht viel Zeit in Anspruch nehmen und einfach durchzuführen sind und eine spätere Auswertung für eventuelle Studien ermöglicht.

Die Durchführung des Pattern Glare Tests ist nicht zeitaufwendig und kostenintensiv und sollte in Zukunft von allen Personen, welche sich mit der Durchführung von optometrischen Messungen bei Kindern mit Lese- Schreibstörung befassen, durchgeführt werden [68]. Der gesamte Bereich des Visual Stress Syndroms (auch bekannt als Meares Irlen Syndrom, oder MisVis) ist ein „neues“ wissenschaftliches Forschungsgebiet und in der Augenoptik, Optometrie und Ophthalmologie leider noch nicht richtig angekommen. Dieser Bereich war nicht mehr Teil der Studien des Autors WD da diese zusätzlichen Messungen den Rahmen einer PhD-Arbeit in der vorgegebenen Zeit überzogen hätten. Der Autor führt aber seit etwa 20 Jahren den Pattern Glare Test durch und in Folge bei allen auffälligen Personen eine Colorimetrie mit dem Cerium Intuitiv Colorimeter March III. Interne Auswertungen zeigen, dass sich bei etwa 25% der Kinder mit Lese- Schreibstörung auch ein Visual Stress Syndrom feststellt wurde und die entsprechende Korrektion zusätzlich mit der entsprechenden Filterwirkung empfohlen wurde.

Nun wird sich nicht jede auf Kindermessungen spezialisierte Person einen Colorimeter kaufen, immerhin kostet ein entsprechendes Gerät etwa € 7.000.- bis € 8.000.-. Aber einen Überblick über die Häufigkeit einer eventuellen Versorgung bekommt man mit dem Pattern Glare Test jedenfalls. Man kann die Versorgung anfänglich auch mit Overlays durchführen und eine eventuelle Investition in eine Colorimeter entsprechend vorplanen.

Prüfung der Augenmotilität

Natürlich gibt es berufsspezifische und regionale Unterschiede bei der Durchführungsprozedur eines okulären Motilitätstests. Die folgend beschriebene Prozedur wurde vom Autor WD auf Basis des Hirschberg-Test weiterentwickelt und in den Studien in dieser Weise durchgeführt. Dabei fixiert das Kind das Pen Light in einem Abstand von etwa 40 cm [160]. Die Prüfperson achtet darauf, ob sich der Lichtreflex der Lampe jeweils in der Mitte der Pupillen des Kindes befinden. Ist das der Fall, dann befinden sich beide Augen in der idealen Fixierstellung, nun wird das Pen Light in mäßigem Tempo horizontal vor dem Augenpaar bis zum Bewegungsausführungsende auf nach rechts, dann nach links bewegt und dabei wird beobachtet, ob beide Augen gleichmäßig folgen können und der Lichtreflex jeweils in beiden Augen in der Mitte der Pupillen verbleiben [160]. Am Ende der vollständig ausgeführten Blickverfolgung nach links wird nun, einem liegenden H folgend, die Lampe nach oben, dann nach unten geführt, danach wieder horizontal nach rechts, dann nach oben und nach unten bewegt.

Bei diesem Vorgang wird objektiv durch die Prüfperson beobachtet, ob die Blickverfolgung im vollen Bewegungsradius gleichmäßig stattfindet und die Fixierung dabei erhalten bleibt. Notiert wird international üblich „full/smooth“, „not full/smooth“, „full/not smooth“ oder „not full/not smooth”.

Normalerweise soll das Kind in der Lage sein, das Augenpaar im vollen Bewegungsradius unter Aufrechterhaltung der Fixation der Lampe gleichmäßig zu folgen. Ist das nicht der Fall, dann muss diese Einschränkung jedenfalls überdacht werden und entsprechend abgeklärt werden. Ursache für eine eingeschränkte okuläre Motilität kann einerseits eine gestörte neuronale Ansteuerung der Muskeln sein, oder andererseits eine funktionale Störung eines der Bewegungsmuskeln der Augen sein, beides sind schwerwiegende Störungen und sollten in jedem Fall rasch ophthalmologisch abgeklärt werden [212].

Prüfung auf Farbsinnstörung mittels Ishihara-Test

Die Ishihara-Tafeln zur Prüfung des Farbsinnes bestehen aus 21 Einzeltafeln, meistens in Buchform. Aus der jeweiligen Beschreibung geht hervor, bei welchen nicht gesehenen Tafeln ein bestimmter Befund abzuleiten ist. Die meisten Farbsinnstörungen sind angeboren, dabei weisen etwa 8% der Männer und nur 0,4% der Frauen eine Störung der Farbwahrnehmung auf. Bestimmte Farbsinnstörungen, speziell im Bereich des kurzwelligen sichtbaren Lichtes, können auch durch retinale Veränderungen erworben werden. Jedenfalls sollte eine festgestellte Farbsinnstörung ebenfalls entsprechend abgeklärt werden [213, 214].

Prüfung auf MisVis mittels Pattern Glare Test

Im Moment ist der Pattern Glare Test die effizienteste Möglichkeit zum Vortesten auf ein Visual Stress Syndrom. Der Test und die Durchführung des Tests wurden bereits im Kapitel 7 unter Punkt 7.2.1 beschrieben. Der Erklärung unter Punkt 8.4.8 folgend erscheint es sinnvoll, den Pattern Glare Test jedenfalls in den Messumfang zu integrieren, auch wenn im Anschluss vorab noch keine Colorimetrie durchgeführt wird. Erstens ergeben sich statistische Daten für zukünftige wissenschaftliche Betrachtungen und somit ein Wissensgewinn. Zweitens evaluieren Sie für Ihren Betrieb, wie häufig eine Versorgung mit speziellen Filtergläsern notwendig wäre, bevor Sie die Anschaffung eines Intuitive Colorimeters in Erwägung ziehen [215, 216].

Der Einsatz der Colorimetrie geht einher mit der Beschaffung der entsprechenden Präzisionsfiltergläser in allen Ausführungsmöglichkeiten wie zum Beispiel Einstärkengläser, Gleitsichtgläser, Bifokalgläser und dergleichen mehr. Dem Autor WD ist bis zur Veröffentlichung diese Buches nur Cerium Visual Technologies als Gesamtanbieter bekannt. Also von der Colorimetrie bis zum Präzisionsfilterglas. Dabei kann im Bereich der Gleitsichtgläser das Grundglas jeden namhaften Herstellers bestellt werden. Leider ist nach dem Austritt Großbritanniens aus der EU die Lieferung der Produkte komplizierter
geworden (Zoll).

Auswertung der Messungen und korrektive Maßnahmen

Die genaue Beschreibung der vollzogenen Messdaten, die Erstellung eines Befundes und die Verordnung entsprechender optometrischer Maßnahmen zur Hilfestellung bei Kindern mit Lese- Schreibstörung erfolgt im 13. Kapitel. Zuvor wird aufgezeigt, welche signifikante Sehstörungen bei Kindern mit Lese- Schreibstörung am häufigsten auftreten und welche der möglichen Maßnahmen sinnvoll sind.

Auzug Kapitel 10 des Fachbuches Optometrische Messungen bei Kindern mit Lese-Schreibstörung, Wolfgang Dusek PhD, WVAO Bibliothek Band 25, ISBN 978-3-9814839-5-6