Störungen visueller binokularer Fern und Nahfunktionen bei Schulkindern mit und ohne Lese- und Schreibstörung in Österreich

Einleitung
Lesen ist eine spezialisierte Form der Kommunikation. Dem visuellen System kommt bei dieser Kommunikationsformeine sehr wichtige Aufgabe zu. Speziell bei Kindern, die den Leseprozess erlernen, spielt ein exakt funktionierendes Visualsystem eine besonders
große Rolle. Deutliches und bequemes Erkennen der zu lesenden Symbole, also der angebotenen Buchstaben, spielt beim Erlernen des Lesens deshalb eine so große Rolle, weil letztendlich diese vorab unbekannten Symbole identifiziert werden müssen, bevor durch zielgerichtetes Üben ein effizientes Lesen erarbeitet werden kann.Unter effizientem Lesen versteht man, dass aus einem dargebotenen Text Wissen erarbeitet werden kann ^{1, 2}. Eine adäquate Sehschärfe ist eine Notwendigkeit, um Buchstaben zu erkennen und zu identifizieren.

Der Begriff der Sehschärfe muss allerdings etwas erweitert werden. Nicht nur die monokulare (einäugige) Sehschärfe spielt eine Rolle, sondern auch die binokulare (beidäugige) Sehschärfe und die binokulare Nahfunktion. Zur binokularen Nahfunktion zählt eine gut und exakt funktionierende Naheinstellfähigkeit beider Augen (Akkommodation) sowie eine ausreichende und schnell funktionierendeEinwärtsbewegung der Sehachsen (Konvergenzfähigkeit) des Augenpaares. Sowohl die Scharfstellung beider Augen als auch die Ein- und Auswärtsbewegung beider Augen muss harmonisch, rasch und ausdauernd funktionieren, um das Lesen erlernen zu können.

Es herrscht weitgehende Übereinstimmung, dass die frühe Erkennung und Korrektion oder Behandlung signifikanter refraktiver Sehstörungen, nicht kompensierbarer Störungen des binokularen Sehens sowie von Amblyopien das Risiko bleibender Sehstörungen reduziert. Weiters zeigen neuere Studien, dass Kinder mit visuellen Störungen in ihrer Bildungskarriere benachteiligt sind ^{3, 4}. Zusätzlich zeigen Kinder mit visueller Beeinträchtigung ein größeres Risiko einer Entwicklungsstörung der nonverbalen und verbalen Verständigung sowie der schriftlichen Ausdrucksvielfalt, der Sozialkompetenz und des Verhaltens⁵. Kinder mit Dyslexie und reduzierten intellektuellen Fähigkeiten zeigen häufiger Störungen der visuellen Funktionen als Kinder ohne diesen Einschränkungen⁶.
Lesestörungen werden üblicherweise in Zusammenhang mit Störungen der Sehschärfe oder unkorrigierten signifikanten Fehlsichtigkeiten oder auf die Ferne bezogenen binokularen Störungen des visuellen Systems gebracht. Störungen der Akkommodation, der Konvergenz und der akkommodativen Konvergenz bleiben oft verborgen. Sie werden nur bei der Durchführung eines geeigneten Messumfanges festgestellt und können erst dann korrigiert werden^7-12.

Zum besseren Verständnis des in der Studie angewendeten Messumfanges und der Beschreibung der einzelnen Messungen soll derWeg der visuellen Information und die Ansteuerungsmechanismen der Akkommodation, Konvergenz und der akkommodativen Konvergenz vereinfacht dargestellt werden.

Pupillenreflex, Akkommodationsreflex und Konvergenzreflex beginnen in der Netzhaut. Die lichtempfindlichen Rezeptoren der Netzhaut (Zapfen und Stäbchen), also das erste Neuron der Netzhaut, wandeln die elektromagnetischen Lichtwellen in Nervenimpulse um. Damit die elektromagnetischen Lichtwellen scharf auf der Netzhaut abgebildet werden, muss das optische System des Auges fehlerfrei sein, es dürfen also keine Fehlsichtigkeiten vorliegen.
Diese Nervenimpulse werden im zweiten Netzhautneuron mit anderen Rezeptoren verschaltet und zum dritten Netzhautneuron weitergeleitet. Die Nervenfasern des dritten Netzhautneurons ziehen in der Netzhaut zum blinden Fleck, verlassen dort den Augapfel und bilden den Sehnerv. Der Sehnerv des rechten Auges enthält also nun alle umgewandelten Lichtreize des rechten Auges und der linke Sehnerv jene des linkenAuges. Beide Sehnerven treffen sich bei der Sehnervenkreuzung, dem Chiasma. Im Chiasma werden alle Nervenfasern aus der nasalen Netzhauthälfte gekreuzt (siehe Abb. 1) während die Nervenfasernder temporalen Netzhauthälfte ungekreuzt durch das Chiasma verlaufen.
Die Nervenfasern bilden nach dem Chiasma die optischen Trakten (tractus opticus). Der rechte optische Trakt enthält nie Nervenfasern der temporalen Netzhauthälfte des rechten Auges und der nasalen Netzhauthälfte des linken Auges, also die nervale Information
des linken Gesichtsfeldes und umgekehrt. Die optischen Trakten erreichen die nächste Umschaltstelle, die seitlichenKniehöcker (lateralgeniculate body)^13-16.

Pupillenreflex
Bevor die optischen Trakten die nächste Umschaltstelle, die seitlichen Kniehöcker,
erreichen, zweigen etwa zehn bis zwanzig Prozent der Nervenfasern ab und ziehen zum gleichseitigen predectalen Kern desMittelhirns).

In Abbildung 1 ist diese Verschaltung für die rechte Hirnhälfte schematisch dargestellt. Im Mittelhirn besteht für den Pupillenreflex eine Nervenverbindung vom rechten predectalen Kern zum rechten und zum linken parasympathischen Kern des dritten Hirnnervs, dem Edinger-Westphal Nucleus (E.W. Kern). Die efferente Nervenversorgung für den Pupillenreflex startet im Edinger-Westphal Kern, dem parasympathischen Kern des dritten Hirnnervs. Von dieser Kernregion die parasympathischen Fasern Richtung Ziliarganglion in der knöchernen Augenhöhle und schließlich zwischen Lederhaut und Aderhaut Richtung Ziliarkörper. Zusammen mit den sympathischen Nervenfasern, welche vom Spinal Cord der
Wirbelsäule entspringen, bilden sie dort ein Nervengeflecht, welches die Pupillenverengung auslöst. Die sympathischen Nervenfasern aktivieren eine Erweiterung
der Pupille. Wenn alle Nervenverbindungen optimal funktionieren, dann sind die Pupillen des rechten und linken Auges immer gleich groß. Weiters reagiert zum Beispiel die Pupille des rechten Auges auf Licht, wenn dieses direkt beleuchtet wird, aber gleichzeitig reagiert auch die Pupille des nicht beleuchteten linken Auges. Dieser Reflex wird dem zufolge direkter und indirekter Pupillenreflex genannt^{15, 17, 18}
(Abb. 1).

Der Akkommodationsreflex
Für den Akkommodationsreflex reicht diese einfache Nervenverbindung nicht aus. Bevor der Nervenimpuls die Muskulatur des Ziliarkörpers innerviert, muss in der optischen Wahrnehmung erkannt werden, ob das angeblickte Objekt scharf und deutlich ist. Daher muss die Sehinformation zuerst den visuellen Cortex, also die Sehrinde erreichen, bevor eine exakte und anhaltende Scharfstellung – also Akkommodation durchgeführt werden kann. DieNervenimpulse der Sehinformation erreichen also die seitlichen Kniehöcker, werden dort kompliziert verschaltet (Vernetzung mit anderen Sinnesorganen wie z.B. Gleichgewichtsorgan), und via optische Sehstrahlung (optic radiation) wird der visuelle Cortex erreicht. Die nervale visuelle Information der temporalen Netzhauthälfte des einen und der nasalen Netzhauthälfte des anderen Auges bleibt in der Sehstrahlung bis zum visuellen Cortex getrennt. Zwischen dem visuellen Cortex und dem motorischen Bewegungszentrum für die Planung und Durchführung von Augenbewegungen besteht eine weitere Nervenverbindung. Um eine exakte Scharfstellung der Augenlinse durch die Muskulatur des Ziliarkörpers zu ermöglichen, muss der notwendige Nervenimpuls die Information über die bereits bestehende Bildschärfe enthalten. Diese Information bekommt das Planungszentrum – das »Frontal Eye Field« – vom visuellen Cortex. Vom »Frontal Eye Field« besteht eine Nervenverbindung zum parasympathischen Kern des dritten Hirnnervs– des N. oculomotoricus. Parasympathische Nervenfasern verlaufen nun im dritten Hirnnerv Richtung Augenhöhle, erreichen das Ziliarganglion und laufen im Auge Richtung Ziliarkörper. Dort angelangt, bilden diese mit den sympathischen Nervenfasern das ziliare Nervengeflecht, von welchem der Impuls an den Ziliarmuskel für die Anpassung der Sehschärfe an unterschiedliche Sehdistanzen erfolgt (Abb. 2)^{13, 14}.

Der Konvergenzreflex
Wenn wir ein Objekt in weiter Ferne anblicken, dann möchten wir dieses Objekt nicht nur deutlich erkennen, sondern auch einfach und nicht doppelt erkennen. Die Sehachsen der beiden Augen – die gedachten Achsen, welche vom Sehzentrum auf der Netzhaut durch die Mitte der Augenpupille bis zum angeblickten Objekt verlaufen – stehen nahezu parallel. Blicken wir aber ein Objekt in der Nähe an, also zum Beispiel Buchstaben beim Lesen, dann müssen die Sehachsen beider Augen nach innen gerichtet werden und sollen sich genau dort kreuzen, wo sich das Nahobjekt befindet. Werden die Augen nicht ausreichend einwärts bewegt, dann findet die Abbildung in zumindest einem der beiden Augen nicht im Sehzentrum statt, sondern daneben, das angeblickte Objekt wird doppelt gesehen. Der Weg der nervalen Information entspricht bis zum »Frontal Eye Field« dem des Akkommodationsreflexes. Um eine exakte und dauerhafte Nachführung der Sehachsen beider Augen bei Blickwechsel zwischen unterschiedlichen Distanzen durchführen zu können, muss die Information über beidäugiges Einfachsehen (oder Doppeltsehen) vorhanden sein. Diese Information erhält das Planungszentrum zur Durchführung von
Augenbewegungen vom visuellen Cortex. Im Unterschied zum Akkommodationsreflex
besteht für den Konvergenzreflex eine Nervenverbindung zwischen »Frontal Eye Field« und motorischem Kern (main nucleus of oculomotor nerve) des dritten Hirnnervs (N. oculomotoricus). Diese sogenannten motorischenNervenfasern ziehen nun via dritten
Hirnnerv, den oculomotor nerve, zu den medialen Muskeln und lösen dort eine Konvergenzbewegung aus (Abb. 3)^{13, 15, 19}.

Die akkommodative Konvergenz (AC/A Ratio)
Als wäre der Vorgang der Akkommodation (Naheinstellung) und der Konvergenz (Einwärtsbewegung) nicht kompliziert genug, gibt es in der nervalen Ansteuerung beider Systeme noch eine Besonderheit. Zwischen der parasympathischen Kernregion und dem motorischen Hauptkern des dritten Hirnnervs besteht eine interaktive Nervenverbindung (Abb. 3). Die Einstellung des Konvergenzwinkels erfordert im Wesentlichen drei unterschiedliche nervale Ansteuerungen ( Abb. 4). BeiTiefschlaf oder Bewusstlosigkeit befindet sich das Augenpaar in einer Ruhelage, die Sehachsen sind meistens nach außen und oben gerichtet (Bell’sche Augenstellung).

1.Psychischer Konvergenzanteil (Grundtonus)
Als psychischen Konvergenzanteil bezeichnet man jenen Teil der Nervenaktivität bei der Konvergenzeinstellung, welcher das Augenpaar grundaktiviert und für den Blick in die Ferne annähernd parallel stellt (Abb. 5).

2.Akkommodativer Konvergenzanteil
Dieser Anteil der Einwärtsbewegung des Augenpaares wird automatisch durch
die Akkommodation (Naheinstellung) ausgelöst und nutzt im Wesentlichen die direkte Verbindung zwischen der parasympathischen Kernregion und der motorischen Kernregion des dritten Hirnnervs (Abb.3RoterPfeil,Abb.4). Das verkürzt die Adaptionszeit und verringert den energetischen Aufwand^{13, 14, 19} (Abb. 5).

3.Die Fusion (Feinjustierung)
Die Fusion dient im Wesentlichen zum Feinjustieren der Sehachsen und nutzt wieder den Umweg über den visuellen Cortex. Diese Rückmeldung für die Feinjustierung ist notwendig, damit die Bildlage am rechten und linken Auge exakt in den optischen Zentren abgebildet
wird, damit Sehen mit stereoskopischer Tiefenwahrnehmung – also ideales Sehen möglich
ist (Abb. 5).

Die vorliegenden Ergebnisse sind Teil einer Gesamtstudie²⁰. Alle Messungen wurden vom Autor durchgeführt und vergleichen den visuellen Status von Schulkindern im Alter von 6 bis 14 Jahren mit und ohne Lese-Schreibstörung.

Erfassung der Symptome
Bei der Erfassung der Symptome wurde in dieser Studie auf die Erfahrung des Autors im Umgang mit Kindern Rücksicht genommen. Es hat sich bei der Evaluierung über die Befindlichkeit eines Kindes als sinnvoll erwiesen, zuerst die Eltern zu befragen und erst in einem zweiten Schritt direkt das betroffene Kind zubefragen. Daher richten sich die meisten Fragen vorab an die Eltern (Mutter). Alle Fragen wurden in gleicher Art und Reihenfolge gestellt.

• Wurde Ihr Kind innerhalb der letzten sechs, längstens aber zwölf Monate vor Ihrem Besuch bei mir von einem Ophthalmologen untersucht?
• Wenn ja, hat der Ophthalmologe eine Augenerkrankung festgestellt?
• Wurde vom Ophthalmologen eine Brille oder ein Visualtraining verordnet?
• Benutzt Ihr Kind zurzeit eine Brille?
• Warum haben Sie mit Ihrem Kind das Lerninstitut (oder ähnliches) aufgesucht?
• Hat Ihr Kind eine Lese- oder Schreibstörung?
• Hat sich Ihr Kind bei Ihnen in den letzten Monaten über Kopfschmerzen beklagt?
• Wenn ja: Wie oft hat Ihr Kind Kopfweh?

Fragen an das Kind:

• Wenn die Eltern oder das betroffene Kind über Kopfschmerzen berichten:
  • Zeig mir mit der Hand, wo am Kopf du Kopfweh hast.
  • Auf einer Skala von 1 bis 10 –wie stark hast du Kopfweh? (1 = sehr schwach, 10 = sehr sehr stark).
• Weitere Fragen an die Eltern:
• Haben Sie bei Ihrem Kind eine überdurchschnittlich hohe Lichtempfindlichkeit bei normaler Tageshelligkeit festgestellt (mehr als bei anderen Kindern)?
• Haben Sie bei Ihrem Kind oftmaliges Augenreiben oder gerötete Augen beobachtet?
• Haben Sie oder der Lehrer/Lehrerin Ihres Kindes eine überdurchschnittlich rasche Ermüdung bei schulischen Nahaufgaben wie Lesen und Schreiben beobachtet (mehr als bei anderen Kindern)?
• Benötigt IhrKind deutlichmehrZeit für die schulischenHausübungen?
• Fragen an das Kind:
• Siehst du manchmal unscharf/verschwommen, wenn du von der Tafel liest?
• Siehst du manchmal unscharf/verschwommen, wenn du aus dem Buch liest?
• Ist dir schon einmal aufgefallen, dass du doppelt siehst, wenn du von der Schultafel oder aus dem Buch liest?
• Braucht es etwas länger, bis du wieder deutlich siehst, wenn du von der Tafel ins Buch schaust?
• Braucht es etwas länger, bis du wieder deutlich siehst, wenn du vom Buch auf die Tafel schaust?
• Strengt dich das Sehen an, wenn du von der Tafel liest?
• Strengt dich das Sehen an, wenn du aus demBuch liest?

Teilnehmer der Studie
Retrospektive Daten zweier Teilnehmergruppen wurden für diese Studie ausgewertet. Eine Gruppe der Teilnehmer waren Kinder mit Lese-Schreibstörungen (Untersuchungsgruppe = U-Gruppe), welche von Eltern oder von Unterrichtenden als so auffallend eingestuft wurden, dass Schul- oder Lerninstitute zur Abklärung einer Lese-Schreibstörung zu Rate gezogen (n = 825) und das Kind von diesen Schul- oder Lerninstitutionen zur optometrischen Untersuchung zu WD übersendet wurde. Die zweite Gruppe bestand aus Kindern ohne Lese- Schreibstörung (Kontrollgruppe = K Gruppe),
und diese wurden von Eltern und Unterrichtenden als Normalschüler eingestuft. Die Daten dieser Kinder wurden als klinische Kontrollgruppe zum Vergleich ausgewertet (n = 328).
Die Kinder der Kontrollgruppe waren meist schon Probanden bei WD oder waren Geschwister/ Bekannte eines Kindes mit Lesestörung. Tabelle 1 zeigt die Alters- und Geschlechtsverteilung beider Teilnehmergruppen. Teilnehmer mit okulärer Pathologie
(z.B. Cataract, Glaukom, Strabismus) wurden im Vorfeld zur ophthalmologischen Abklärung weiter verwiesen und waren nicht Teil der Studie (n = 8). Alle teilnehmenden Kinder beider
Gruppen besuchten Volksschulen, Haupt- bzw. Mittelschulen oder Gymnasien. Weiters wurde die Studie von der University of Ulster Research Ethical Committee im Einklang mit der Helsinki Deklaration geprüft und betreut.

	K-Gruppe	U-GRUPPE
Anzahl (n)	328	825
Alter (mean, SD)	9.34 ±2.23	9.66 ±1.84
Alter (range)	6–14	6–14
Geschlecht (m,f)	193m135 f	531m294 f

Tabelle 1: Anzahl, Alter (mean), Alter (range), Geschlecht. Verteilung der Teilnehmer.

Durchführung derMessungen
Der folgende Messdurchlauf wurde bei jedem an der Studie teilnehmenden Kind in der gleichen Reihenfolge und unter den gleichen Bedingungen vom Autor durchgeführt. Alle Messungen sind wissenschaftlich bestätigt und finden häufig in der optometrischen Praxis Anwendung.

Befragung zur Evaluierung der Symptome
Allen Teilnehmernwurden die gleichen 18 Fragen (s. o.) in der gleichen Reihenfolge in der optometrischen Praxis des Autors gestellt. Diese standardisierten Fragen wurden vor Beginn der optometrischenMessungen gestellt.

Prüfung der Sehschärfe
Die Sehschärfe der Ferne wurde mit demZeiss Polatest (Optotypen für 5Meter) in einer Entfernung von 5 Metern gemessen. Der Zeiss Polatest ist durchleuchtet, die Optotypen werden imVollkontrast dargeboten, die Sehschärfe wird in Visus (dezimal) notiert, (ISO
8597)21-23. Teilnehmer ohne Brillenkorrektion wurden angewiesen, ein Auge mit dem Cover-Occluder abzudecken und die Optotypen einzeln vorzulesen. 8 von 10 Optotypen müssen richtig gelesen worden sein, damit der Visus als erreicht akzeptiertwurde. Der Visus OD, OS und OU wurden notiert. Bei Kindern mit vorhandener signifikanter Brillenkorrektur (≥ +1.00D Hyperopie, ≤ –0.50D Myopie, ≤ –1.00DC Astigmatismus, ≥ 1.00D Anisometropie) wurde der gleiche Messablauf mit der Brillenkorrektion durchgeführt.

Evaluierung refraktiver Abweichungen
Eventuelle refraktiveAbweichungender Augen wurden mit einer für Kinder optimierten statischen Fernskiaskopie durchgeführt. Die Skiaskopie wurde in 50 cm durchgeführt und dieser Abstand durch Vorhalten von +2,00 D am rechten und linken Auge mittels des +2,00/–2,00 Flippers kompensiert. Dabei wurden die Kinder angewiesen, einen Kreis entsprechend Visus 0,8 am Polatest zu fixieren. Bei Emmetropie oder moderater Hyperopie verursacht die vorgehaltene Abstandskompensation von +2,00D eine
Nebelung. Der Flackerpunkt wurde mittels Skiaskopierleiste ermittelt und der evaluierte Wert in eine Kindermessbrille eingegeben und subjektiv abgeglichen. Diese Skiaskopiertechnik hält in den meisten Fällen den Nebelzustand aufrecht, die Benutzung von Zykloplegika ist in den allermeisten Fällen überflüssig^24,25. Bei signifikanten dioptrischen Werten (≥ +1.00D Hyperopie, ≤ –0.50DMyopie, ≤ –1.00DCAstigmatismus oder ≥ 1.00D Anisometropie) wurden alle weiteren Messungen mit der ermittelten Fernkorrektion durchgeführt.

Stereopsis
Nach Prüfung der Sehschärfe und Evaluierung eventueller dioptrischer Abweichungen der Augen wurde die Stereopsis am differenzierten Stereotest 1 (DST 1) und differenzierten Stereotest 2 (DST2) am Zeiss Polatest durchgeführt. Beide Tests zeigen drei Zeilen mit je fünf senkrechten Strichen, wobei in jeder Zeile ein Strich mittels positiver Polarisation in normaler Filterstellung eine bitemporale Querdisparation verursacht und stereoskopisch nach vorne wahrgenommen wird. Dabei entspricht die Parallaxe beim DST 1 in fünf Metern Entfernung in der ersten Zeile 5 Winkelminuten, zweite Zeile 4 Winkelminuten und dritte Zeile 3 Winkelminuten und beim DST 2 erste Zeile 2 Winkelminuten, zweite Zeile 1 Winkelminute und dritte Zeile 0,5 Winkelminuten. Der wesentliche Vorteil der differenzierten Stereotests ist jedoch die Umkehr der bitemporalen in eine binasale Querdisparation durch Invertieren der Polfilter und eine damit verursachte stereoskopische Wahrnehmung nach hinten. Liegt spontane Stereopsis nach vorne und
nach hinten bis 3 Winkelminuten vor, dann kann eine Fixationsdisparation in der Ferne ausgeschlossen werden^{21, 26}.

Assoziierte und dissoziierte Phorieprüfung
Am Kreuztest des Zeiss Polatestes wurden eventuelle signifikante assoziierte Phoriengemessen (horizontal> 2 cm/m, vertikal > 0,5 cm/m). Zur Ermittlung eventueller Tropien wurde ein standardisierter Cover-Uncover-Test durchgeführt. Mittels standardisiertem Alternating Cover Test wurde das Vorhandensein dissoziierter Phorien in der Ferne und Nähe (5 m und 40 cm) geprüft und mittels Prismenleiste eventuelle Abweichungen evaluiert^{21, 26, 27}.

Motilitätstest, Fixiertest
Die Fixation wurde mittels Hirschberg- Test evaluiert, der Motilitätstest wurde für die Anwendung an Kindern etwas modifiziert und mit der Stablampe
durchgeführt. Diese Modifizierung ermöglicht sowohl eine subjektive als auch eine objektive Ermittlung eventueller Motilitätsstörungen. Das zu messende Kind wurde angewiesen, den Kopf ruhig und gerade zu halten und die Lampe der Stablampe zu fixieren. Weiters wurde das zumessende Kind angewiesen, auf eine eventuelle Diplopie zu achten und über Diskomfort zu berichten (subjektive Ermittlung). Gleichzeitig konnte der Prüfer feststellen, ob der Reflex der Lampe im rechten und linken Auge jeweils pupillenmittig war und dieser Zustand während der Durchführung des Motilitätstestes erhalten blieb (objektive Ermittlung)²⁸.

Akkommodation
Die Amplitude der Akkommodation oder maximale Akkommodation wurde monokular mittels Push-Up-Test evaluiert. Der Proband deckte ein Auge mit dem Occluder ab, am Gulden-Stick wurde mit dem anderen Auge das kleinste mögliche Sehzeichen fixiert und dieser langsam angenähert. Ein Akkommodometer (Maßband) wurde an der Stirn des
Probanden angehalten und der Gulden- Stick entlang des Akkommodometers angenähert, bis der Proband das Sehzeichen nicht mehr scharf wahrnahm und dieses verbalisierte. Dieser Vorgang wurde 5- bis 10-mal wiederholt und der Kehrwert des Durchschnittes letzten 3 bis 5 Wiederholungen in Meter gemessenen Distanz notiert²⁹.

Die Einstellgeschwindigkeit der Zielakkommodation wurde mittels Accommodative
Facility Test monokular und binokular mit +2,00/–2,00 Flipp-Lens gemessen. Dabei fixierte der Proband ein Wort der »Rock-Chart«, es wurde der Flipper mit +2,00 binokular vorgehalten. Unmittelbar nach Vorhalten des Flipper +2,00 wurde das vorher gelesene Wort nicht mehr deutlich oder sogar doppelt wahrgenommen. Der Proband verbalisierte mit »Halt« wenn das Wort wieder deutlich und keinesfalls doppelt gesehen wurde. Dann drehte der Prüfer den Flipper zügig auf –2,00, auch hier wurde dasWort undeutlich oder doppelt gesehen und der Proband verbalisierte, wenn dasWort wieder deutlich gesehen
und einfach gesehen wurde. DieserVorgang wurde eine Minute lang wiederholt, die Zyklen per Minute (1 cycle/ minute=1x+2,00/1x–2,00) und das vorgehaltene Glas, welches länger zur Kompensation benötigte (failby+/ or–), wurden notiert. Der gleiche Vorgang wurde monokular vollzogen³⁰.

Mittels der »Monocular Estimation Method«(MEM)-Skiaskopie wurde der »lag of accommodation« – also jener Betrag an Akkommodation ermittelt, um den der Proband auf eine bestimmte Nahentfernung weniger Akkommodation aufwendete, als er für diese Entfernung aufwenden sollte. Dabei fixierte das Kind ein möglichst kleines Sehzeichen am Skiaskop, der Skiaskopierabstand wurde nicht kompensiert und befindet sich in der Lesedistanz des Kindes. Wurde, natürlich mit eventueller Fernkorrektion, Mitläufigkeit in divergenter Beleuchtung beobachtet, dann wurde in +0,25 D-Stufen durch kurzes Vorhalten geprüft, ob »Flackerpunkt« erkannt wird. Das stärkste Plusglas, mit dem Flackerpunkt erkannt wurde, ist der »lag of accommodation«³¹.

Der AC/A-Quotient ermittelt sich mittels durchgeführtem »Alternating Cover Test« in 40 cm und der Wiederholung des »Alternating Cover Testes« mit den vorgehaltenen –2,00D des Flippers. Die Differenz beider evaluierten Cover- Werte dividiert durch 2 entspricht dem AC/A-Quotienten.

Konvergenz
Die Durchführung des »Near point of convergence« (NPC) ermittelt diemaximale Konvergenz. Die Evaluierung des NPC wurde zur Durchführung an Kindern etwas modifiziert. Das Kind fixiert die Stablampe in 40 cmEntfernung, diese wird langsam angenähert. Der Prüfling soll mitteilen, wenn die Lampe doppelt gesehen wird (subjektiv), und der Prüfer beobachtet den Lichtreflex in der Pupillenmitte beider Augen und kann sofort die Aufgabe der Fixierung beobachten (objektiv). Mittels an der Stirn des Kindes angehaltenem Messband wird der Abstand gemessen, bei welchemder »Break Point« erreicht wurde. Danach wird die Stablampe wieder langsam vom Probanden entfernt, bis der »Recovery Point« erreicht wird. Dieser Vorgang wird 5- bis 10-mal wiederholt und der durchschnittliche Abstand der letzten 3 bis 5 Messungen des »Break Point« und »Recovery Point« wurde notiert^{32, 33}.

Die Einstellgeschwindigkeit oder Kompensationsgeschwindigkeit der Konvergenz (Vergence Facility) wurde mit einem speziellen Prisma 3 BI/ 12 BO (3cm/m innen; 12 cm/m außen) ermittelt. Der Proband fixiert ein kleines Sehzeichen (oder Sehzeichenreihe) und wurde angewiesen, das Sehzeichen deutlich und einfach zu halten. Beim Vorhalten von 3 Binnenwird eine Exophorie induziert, es wird kurz doppelt gesehen, derProband verbalisiert, wenn das Sehzeichen wieder deutlich und einfach gesehen wird.Danach wird prompt 12  B außen vorgehalten, es entsteht kurz ein Doppelbild und der Proband verbalisiert, wenn er das Sehzeichen wieder deutlich und einfach sieht. Dieser Vorgang wird eine Minute lang wiederholt, die Zyklen proMinute (1 cycle/ minute = 1 x 3 B innen und 1 x 12 B außen) und das Prisma, welches längere Zeit zur Kompensation benötigt (fail by In oder fail by Out), werden notiert³⁴.

Akkommodative Konvergenz System
Der AC/A-Quotient ermittelt sich mittels durchgeführtem »AlternatingCover
Test« in 40 cm und der Wiederholung des »Alternating Cover Testes« mit den vorgehaltenen –2,00D des Flippers. Die Differenz beider evaluierten Cover-Werte
dividiert durch 2 entspricht dem AC/A-Quotienten³⁵.

Lesegeschwindigkeit und Lesefehler
Lesegeschwindigkeit und Lesefehler wurden mit einem standardisierten Lesetest, dem »Salzburger Lesetest« evaluiert. Der Lesetest wurde in einem separaten, ruhigen Raum durchgeführt. Um die optimale und normgerechte Sitzposition zu gewährleisten, wurde ein höhenverstellbarer Sessel und ein höhenverstellbarer Tisch mit inklinierbarer Arbeitsfläche bereitgestellt. Jedes Kind las 26 häufige Wörter und 22 wortunähnliche Fantasiewörter, die Zeit wurde mit einer Stoppuhr gemessen und die Lesefehler evaluiert².

Pupillen-Screening
Zur Sicherheit und als möglicher Ausschlussgrund von der Teilnahme an der Studie und gegebenenfalls sofortigen Überweisung zum Ophthalmologen wurde ein Pupillen Screening zur Feststellung eventueller ungleicher Pupillen, wie zum Beispiel »Marcus
Gunn Pupil«, »Argyll-RobertsonPupil«, »Adie’s Syndrome« oder eines »Relativen
Afferenten Pupil Disease« (RAPD), durchgeführt^36-39.

Resultate
Es wurden von 1153 Kindern Daten retrospektiv ausgewertet.

Erhebung der Symptome
Den Studienteilnehmern beider Gruppen wurden alle Fragen in der gleichen Weise und Reihenfolge gestellt. Die statistische Analyse zeigt, dass Kinder der Untersuchungsgruppe signifikant öfter folgende Symptome zeigen als Kinder der Kontrollgruppe: Augenbrennen
und/oder Tränen der Augen, Müdigkeit nach schulischen Nahaufgaben wie Lesen
oder Schreiben, Anstrengungsgefühl bei Blick von der Tafel zur Nahdistanz, Unschärfe bei Blick in die Ferne, Doppeltsehen (p < 0.01). Bei den anderen Fragen zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen (p > 0.05).

Refraktive Abweichungen der Augen
Die statistische Analyse mittels »Independent t-test« zeigt keine statistisch signifikante Differenz der refraktiven Abweichung (sphäre, cylinder) zwischen rechten und linken Auge in beiden Gruppen (p > 0.05). Deshalb wurden für die weiteren statistische Analysen nur die Werte der rechten Augen ausgewertet.

Tabelle 2 zeigt mean (arithmetischer Mittelwert), standard deviation (Standardabweichung)
und range (Bereich der sphärischen und cylindrischen refraktiven Abweichungen beider Gruppen. Eine statistische Analyse mittels ANOVA (one way analysis of variance) zeigt keine statistisch signifikante Differenz von sphärischen und cylindrischen refraktiven Abweichungen zwischen beiden Gruppen (p = 0.307 und p=0.069).

Sehschärfe
Die statistischeAnalysemittelsANOVA zeigt eine signifikante Differenz des binokularen
Visus zwischen den Gruppen, Kinder der Kontrollgruppe zeigen einen geringeren Visus gegenüber Kindern der Untersuchungsgruppe (p <0.01) (Abb. 5).

Phorien
Abb. 6 und 7 zeigten die Ergebnisse des Cover Tests in beiden Gruppen. Die statistische Analyse mittels t-test zeigt keine signifikante Differenz der prismatischen Größe und Abweichungsrichtung (Eso-, Exophorie) dissoziierter Phorien in der Ferne zwischen Kontrollgruppe und Untersuchungsgruppe (p = 0.275 und p = 0.484) (Tab. 3).

Weitere Analysen zeigen keine signifikante Differenz in der Größe der dissoziierten Esophorie in der Nähe zwische beiden Gruppen (p = 0.48), aber eine signifikanteDifferenz dissoziierter Exophorien in der Nähe, Kinder der Untersuchungsgruppe zeigen eine größere
Abweichung (< 0.005). Eine signifikante assoziierte Phorie (größer als 0,5 cm/m vertikal und 2 cm/m horizontal) wurde bei 2 von 328 (0,6%) Kindern in der Kontrollgruppe und bei 9 von 825 (1,1%) Kindern in der Untersuchungsgruppe evaluiert, diese Differenz ist nicht statistisch signifikant (p = 0.738).

Akkommodation
Maximale Akkommodation: Die maximale Akkommodation (Amplitude der Akkommodation) wurde bei 308 Teilnehmern der Kontrollgruppe und bei 810 Teilnehmern der Untersuchungsgruppe gemessen. Die teilnehmenden Kinder, bei denen keine maximale Akkommodation gemessen wurde, zeigten sich bei dieserMessung nur bedingt kooperativ.

Diemaximale Akkommodation ergab mean 13.29D±2.05 in der Kontrollgruppe und mean 12.54D±2.60 in der Untersuchungsgruppe und zeigt eine range 6- 20D in der Kontrollgruppe und 4-20D in der Untersuchungsgruppe. Statistische Analyse mittels ANOVA zeigt eine signifikante Differenz zwischen beiden Gruppen (p < 0.001), Kinder der Untersuchungsgruppe tendieren zu einer niedrigeren maximalen Akkommodation als
Kinder der Kontrollgruppe (Abb. 8).